Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и чрескожным коронарным вмешательством: что изменилось в рекомендациях в 2020 году?

Статья представляет аналитический обзор исследований, направленных на поиск оптимальной антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергаемых плановому или экстренному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в связи с развитием острого коронарного синдрома (ОКС). Проанализированы результаты исследования WOEST. В этом исследовании впервые была продемонстрирована возможность безопасно отказаться от приема аспирина в составе многокомпонентной антитромботической терапии, в состав которой в качестве антикоагулянта входил варфарин. Проанализированы три исследования: PIONEER AF-PCI, RE-DUAL-PCI и AUGUSTUS, в которых в составе многокомпонентной терапии в качестве антикоагулянтов использовались ПОАК: ривароксабан, дабигатран и апиксабан. Результаты этих исследований легли в основу обновленных Европейских рекомендаций по диагностике и лечению фибрилляции предсердий - 2020. В рекомендациях предлагается разделить больных ФП и ОКС, нуждающихся в многокомпонентной антитромботической терапии, на две категории. Первая объединяет больных ФП с неосложненным ЧКВ без высокого риска тромбоза стента, а также пациентов с риском кровотечения, преобладающим над риском тромбоза стента. Вторая категория пациентов, наоборот, характеризуется высоким риском тромбоза стента, превалирующим над риском кровотечения. Пациентам обеих категорий при отсутствии противопоказаний в качестве антикоагулянта следует выбрать ПОАК, в качестве ингибитора Р2Y₁₂ на 12 мес. следует назначить клопидогрел. Больным ФП с неосложненным ЧКВ без высокого риска тромбоза стента, а также у пациентов с риском кровотечения, преобладающим над риском тромбоза стента период лечения вторым антитромбоцитарным препаратом (аспирином) следует ограничить периодом пребывания в стационаре. Пациентам с высоким риском тромбоза стента и низким риском кровотечения можно продлить терапию аспирином в течение 1 мес. Подходы к выбору длительности и состава многокомпонентной антитромботической терапии у больных ФП, принимающих пероральные антикоагулянты после планового ЧКВ, аналогичны больным с ОКС, за исключением длительности терапии клопидогрелом, которая уменьшается до 6 мес. у всех пациентов.

1. Kralev S., Schneider K., Lang S., Suselbeck T., Borggrefe M. Incidence and severity of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation undergoing first-time coronary angiography. PLoS One. 2011;6(9):e24964. doi: 10.1371/journal.pone.0024964.

2. Erez A., Goldenberg I., Sabbag A., Nof E., Zahger D., Atar S. et al. Temporal trends and outcomes associated with atrial fibrillation observed during acute coronary syndrome: real-world data from the Acute Coronary Syndrome Israeli Survey (ACSIS), 2000-2013. Clin Cardiol. 2017;40(5):275-280. doi: 10.1002/clc.22654.

3. Lamberts M., Olesen J.B., Ruwald M.H., Hansen C.M., Karasoy D., Kristensen S.L. et al. Bleeding After Initiation of Multiple Antithrombotic Drugs, Including Triple Therapy, in Atrial Fibrillation Patients Following Myocardial Infarction and Coronary Intervention: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2012;126(10):1185-1193. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.114967.

4. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Adjusted-Dose Warfarin versus Aspirin for Preventing Stroke in Patients with Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2007;147(8):590-592. doi: 10.7326/0003-4819147-8-200710160-00018.

5. Connolly S.J., Eikelboom J., Joyner C., Diener H.C., Hart R., Golitsyn S. et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;364(9):806-817. doi: 10.1056/NEJMoa1007432.

6. Connolly S., Pogue J., Hart R., Pfeffer M., Hohnloser S., Chrolavicius S. et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006;367(9526):1903-1912. doi: 10.1016/S0140-6736(06)68845-4.

7. Dewilde W.J., Oirbans T., Verheugt F.W., Kelder J.C., De Smet B.J., Herrman J.P. et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013;381(9872):1107-1115. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62177-1.

8. Gibson C.M., Mehran R., Bode C., Halperin J., Verheugt F.W., Wildgoose P. et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375(25):2423-2434. doi: 10.1056/NEJMoa1611594.

9. Cannon C.P., Bhatt D.L., Oldgren J., Lip G.Y.H., Ellis S.G., Kimura T. et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.

10. van Rein N., Heide-J0rgensen U., Lijfering W.M., Dekkers O.M., S0rensen H.T., Cannegieter S.C. Major Bleeding Rates in Atrial Fibrillation Patients on Single, Dual, or Triple Antithrombotic Therapy. Circulation. 2019;139(6):775-786. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036248.

11. Lopes R.D., Heizer G., Aronson R., Vora A.N., Massaro T., Mehran R. et al. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2019;380(16):1509-1524. doi: 10.1056/NEJMoa1817083.

12. Windecker S., Lopes R.D., Massaro T., Jones-Burton C., Granger C.B., Aronson R. et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome Treated Medically or With Percutaneous Coronary Intervention or Undergoing Elective Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the AUGUSTUS Trial. Circulation. 2019;140(23):1921-1932. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043308.

13. Lopes R.D., Leonardi S., Wojdyla D.M., Vora A.N., Thomas L., Storey R.F. Stent Thrombosis in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Coronary Stenting in the AUGUSTUS Trial. Circulation. 2020;141(9):781-783. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043308.

14. Alexander J., Wojdyla D., Vora A.N., Thomas L., Granger C.B., Goodman S.G. et al. Risk/Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights from AUGUSTUS. Circulation. 2020;141(20):1618-1627. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046534.

15. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomstrom-Lundqvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Europ Heart J. 2020:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.