Ацетилсалициловая кислота в первичной профилактике сосудистых осложнений у больных без клинически выраженного атеросклероза: как соблюсти баланс риска и пользы?

Антиагреганты являются неотъемлемым компонентом лечения больных с различными проявлениями атеротромбоза. Среди всех препаратов данной группы ацетилсалициловая кислота имеет наиболее широкую доказательную базу. Настоящий обзор посвящен назначению ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики сосудистых осложнений у больных без клинически выраженного атеросклероза. Обсуждаются современные подходы к стратификации риска ишемических событий и определения показаний к такому лечению. В исследованиях первичной профилактики ориентировались на оценочные шкалы риска, прогностическая ценность которых вызывает много вопросов. В этой связи, помимо традиционных (классических) факторов, на которых основываются эти шкалы, разумно дополнительно учитывать т.н. «модификаторы» риска, которые могут повлиять на вероятность наступления ССО. Одним из наиболее сильных модификаторов риска является индекс коронарного кальция. Дана характеристика ключевым исследованиям первичной профилактики, включавшим пациентов разного возраста с разнообразными факторами риска. В соответствии с действующими рекомендациями европейских и российских экспертных сообществ назначение ацетилсалициловой кислоты может быть рассмотрено у отдельных лиц с высоким риском сосудистых осложнений, среди которых наилучшая доказательная база имеется для больных сахарным диабетом. Продемонстрировано, что положительные эффекты антиагрегантного лечения сохраняются в условиях назначения современной терапии с доказанным положительным влиянием на прогноз. Особый акцент сделан на минимизации кровотечений. Повысить безопасность лечения призваны правильная оценка и коррекция модифицируемых факторов геморрагического риска, применение препаратов для защиты желудка, а также назначение ацетилсалициловой кислоты в минимально эффективной дозировке – 75 мг в сут. Для больных с ожирением и диабетом может обсуждаться предпочтение в пользу непокрытых форм, всасывающихся в желудке.

1. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2.ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988;2(8607):349–360.

2. Rothwell P.M., Algra A., Chen Z., Diener H.-C., Norrving B., Mehta Z. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet. 2016;388(10042):365–375. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30468-8.

3. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration; Baigent C., Blackwell L., Collins R., Emberson J., Godwin J., Peto R. et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373(9678):1849–1860. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60503-1.

4. Stuntz M., Bernstein B. Recent trends in the prevalence of low-dose aspirin use for primary and secondary prevention of cardiovascular disease in the United States, 2012–2015. Prev Med Rep. 2016;(5):183–186. https://doi.org/10.1016/j.pmedr.2016.12.023.

5. Guirguis-Blake J.M., Evans C.V., Perdue L.A., Bean S.I., Senger C.A. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2022;327(16):1585–1597. https://doi.org/10.1001/jama.2022.3337.

6. Arnett D.K., Blumenthal R.S., Albert M.A., Buroker A.B., Goldberger Z.D., Hahn E.J. et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;74(10):e177–e232. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010.

7. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M., Carballo D., Koskinas K.C., Bäck M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227–3337. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484.

8. Aboyans V., Ricco J.-B., Bartelink M.-L.E.L., Björck M., Brodmann M., Cohnert T. et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;39(9):763–816. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095.

9. Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C., Barshes N.R., Corriere M.A., Drachman D.E. et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69(11):e71–e126. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.11.007.

10. Драпкина О.М., Концевая А.В., Калинина А.М., Авдеев С.Н., Агальцов М.В., Александрова Л.М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(4):3235. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3235.

11. Wang Y., Wang T., Luo Y., Jiao L. Identification Markers of Carotid Vulnerable Plaques: An Update. Biomolecules. 2022;12(9):1192. https://doi.org/10.3390/iom12091192.

12. Cainzos-Achirica M., Miedema M.D., McEvoy J.W., Rifai M.A., Greenland P., Dardari Z. et al. Coronary Artery Calcium for Personalized Allocation of Aspirin in Primary Prevention of Cardiovascular Disease in 2019: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation. 2020;141(19):1541–1553. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.045010.

13. McNeil J.J., Wolfe R., Woods R.L., Tonkin A.M., Donnan G.A., Nelson M.R. et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018;379(16):1509–1518. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1805819.

14. Mahady S.E., Margolis K.L., Chan A., Polekhina G., Woods R.L., Wolfe R. et al. Major GI bleeding in older persons using aspirin: incidence and risk factors in the ASPREE randomised controlled trial. Gut. 2021;70(4):717–724. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2020-321585.

15. ASCEND Study Collaborative Group; Bowman L., Mafham M., Wallendszus K., Stevens W., Buck G., Barton J. et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus.The ASCEND Study Collaborative Group. N Engl J Med. 2018;379(16):1529–1539. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1804988.

16. Rocca B., Fox K.A., Ajjan R.A., Andreotti F., Baigent C., Collet J.-P. et al. Antithrombotic therapy and body mass: an expert position paper of the ESC Working Group on Thrombosis. Eur Heart J. 2018;39(19):1672–1686f. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy066.

17. Yusuf S., Joseph P., Dans A., Gao P., Teo K., Xavier D. et al. Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2021;384(3):216–228. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2028220.

18. Cryer B., Bhatt D.L., Lanza, F.L. Dong J.-f., Lichtenberger L.M., Marathi U.K. Low-dose aspirin-induced ulceration is attenuated by aspirin-phosphatidylcholine: a randomized clinical tria. Am J Gastroenterol. 2011;106(2):272–277. https://doi.org/10.1038/ajg.2010.436.

19. Hashash J.G., Aoun R., El-Majzoub N., Khamis A., Rockey D., Akl E.A., Barada K. Resuming aspirin in patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Ann Gastroenterol. 2021;34(3):344–353. https://doi.org/10.20524/aog.2021.0617.

20. Комаров А.Л., Шахматова О.О., Коробкова В.В., Новикова Е.С., Гуськова Е.В., Яровая Е.Б. и др. Факторы риска и исходы желудочно-кишечных кровотечений у больных стабильной ишемической болезнью сердца: данные наблюдательного регистра длительной антитромботической терапии РЕГАТА-1. Российский кардиологический журнал. 2021;26(6):4465. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4465.

21. Nelson M.R., Polekhina G., Woods R.L., Reid C.M, Tonkin A.M., Wolfe R. et al. Safety of Ceasing Aspirin Used Without a Clinical Indication After Age 70 Years: A Subgroup Analysis of the ASPREE Randomized Trial. Ann Intern Med. 2022;175(5):761–764. https://doi.org/10.7326/M21-3823.

22. Malfertheiner P., Megraud F., Rokkas T., Gisbert J.P., Liou J.-M., Schulz C. et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022;71(9):1724–1762. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327745.

23. Шахматова О.О., Комаров А.Л., Коробкова В.В., Яровая Е.Б., Андреевская М.В., Шулешова А.Г., Панченко Е.П. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (по результатам проспективного регистра длительной антитромботической терапии – РЕГАТА). Терапевтический архив. 2020;92(9):30–38. https://doi.org/10.26442/00403660.2020.09.000699.

24. Jaynes M., Kumar A.B. The risks of long-term use of proton pump inhibitors: a critical review. Ther Adv Drug Saf. 2018;(10):1–13. https://doi.org/10.1177/2042098618809927.

25. Kelly J.P., Kaufman D.W., Jurgelon J.M., Sheehan J., Koff R.S., Shapiro S. Risk of aspirin-associated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product. Lancet. 1996;348(9039):1413–1416. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(96)01254-8.

26. Endo H., Sakai E., Higurashi T., Yamada E., Ohkubo H., Iida H. et al. Differences in the severity of small bowel mucosal injury based on the type of aspirin as evaluated by capsule endoscopy. Dig Liver Dis. 2012;44(10):833–838. https://doi.org/10.1016/j.dld.2012.05.016.

27. Сидоров А.В. Антитромботический эффект препаратов ацетилсалициловой кислоты в разных лекарственных формах: есть ли разница? Российский кардиологический журнал. 2021;26(10):4734. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4734.

28. Mayersohn M., Chow M.S., Kostenbauder H.B., Rowland M. Aspirin. J Am Pharm Assoc. 1977;17(2):107–112. https://doi.org/10.1016/s0003-0465(16)34247-1.