Возможности оценки системы гемостаза при фибрилляции предсердий и тромбозе ушка левого предсердия

Основную опасность при фибрилляции предсердий (ФП) для пациента представляет тромбоэмболический синдром, частота которого составляет 8–15%. Наиболее частым источником тромбоэмболии при фибрилляции предсердий является ушко левого предсердия. Частота выявления тромба в полости ушка левого предсердия при ФП составляет 15,2% при отсутствии антикоагулянтной терапии и 1–8% у пациентов на фоне приема препаратов этой группы. Причина формирования тромбов данной локализации на фоне антикоагулянтной терапии к настоящему времени достоверно неизвестна. В данной статье описывается клиническое наблюдение пациентки 67 лет с персистирующей формой ФП и тромбозом ушка левого предсердия, которая была госпитализирована для определения дальнейшей тактики ведения. Тромб в ушке левого предсердия сохранялся в течение года, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию различными пероральными антикоагулянтами в дозах, соответствующих клиническим рекомендациям ввиду абсолютного отказа пациентки от приема антагониста витамина К варфарина. Кроме того, в данной статье обсуждается применение нового глобального теста «Тромбодинамика» у пациентов с ФП, который продемонстрировал у данной пациентки состояние гиперкоагуляции плазмы крови на фоне продолжающейся антикоагулянтной терапии и персистирующего тромбоза. Тест «Тромбодинамика» представляет собой многообещающую методику для оценки состояния свертывающей системы крови и может быть перспективным в качестве метода измерения эффективности любого перорального антикоагулянта. Однако на основании единичных наблюдений невозможно делать какие-либо определенные выводы, необходимы крупные клинические исследования с возможностью длительного динамического наблюдения за пациентами.

1. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J., Blomström-Lundqvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373–498. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612.

2. Durmaz E., Karpuz M.H., Bilgehan K., Ikitimur B., Ozmen E., Ebren C. et al. Left atrial thrombus in patients with atrial fibrillation and under oral anticoagulant therapy; 3-D transesophageal echocardiographic study. Int J Cardiovasc Imaging. 2020;36(6):1097–1103. https://doi.org/10.1007/s10554-020-01811-x.

3. Göldi T., Krisai P., Knecht S., Aeschbacher S., Spies F., Zeljkovic I. et al. Prevalence and Management of Atrial Thrombi in Patients With Atrial Fibrillation Before Pulmonary Vein Isolation. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(12):1406–1414. https://doi.org/10.1016/j.jacep.2019.09.003.

4. Кривошеев Ю.С., Башта Д.И., Красильникова С.Ю., Виленский Л.И., Колесников В.Н., Чуков С.З., Романов А.Б. Тромбоз ушка левого предсердия при фибрилляции предсердий – современное состояние проблемы. Вестник аритмологии. 2019;26(4):13–20. https://doi.org/10.35336/VA-2019-4-13-20.

5. Гебекова З.А., Иванов И.И., Асамбаева А., Скрипка А.И., Соколова А.А., Напалков Д.А., Вуймо Т.А. Тест «Тромбодинамика» в оценке риска тромбообразования у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих прямые оральные антикоагулянты. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2022;18(5):544–552. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2022-09-07.

6. Kolekar S., Munjewar Ch., Sharma S. Dabigatran for left ventricular thrombus. Indian Heart Journal. 2015;67:495–496. https://doi.org/10.1016/j.ihj.2015.06.010.

7. Vidal A., Vanerio G. Dabigatran and left atrial appendage thrombus. J Thromb Thrombolysis. 2012;34:545–547. https://doi.org/10.1007/s11239-012-0747-1.

8. Takasugi J., Yamagami H., Okata T., Toyoda K., Nagatsuka K. Dissolution of the Left Atrial Appendage Thrombus with Rivaroxaban Therapy. Cerebrovasc Dis. 2013;36:322–323. https://doi.org/10.1159/000354315.

9. Hammerstingl C., Pötzsch B., Nickenig G. Resolution of giant left atrial appendage thrombus with rivaroxaban. Thromb Haemost. 2013;109:583–584. https://doi.org/10.1160/TH12-11-0821.

10. Kawakami T., Kobayakawa H., Ohno H., Tanaka N., Ishihara H. Resolution of left atrial appendage thrombus with apixaban. Thromb J. 2013;11(1):26. https://doi.org/10.1186/1477-9560-11-26.

11. Yildirim E., Kalkan K., Ipek E., Demirelli S., Ermiş E. Successful resolution of left ventricular thrombus with apixaban treatment. Int J Cardiovasc Acad. 2016;2(2):57–58. https://doi.org/10.1016/j.ijcac.2015.12.004.

12. Lip G.Y., Hammerstingl C., Marin F., Cappato R., Meng I.L., Kirsch B. et al. Left atrial thrombus resolution in atrial fibrillation or flutter: Results of a prospective study with rivaroxaban (X-TRA) and a retrospective observational registry providing baseline data (CLOT-AF). Am Heart J. 2016;178:126–134. https://doi.org/10.1016/j.ijcac.2015.12.004.

13. Zoppo F., Brandolino G., Berton A., Frigato N., Michieletto M., Zanocco A. et al. Predictors of left atrium appendage clot detection despite on-target warfarin prevention for atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2012;35(2):151–158. https://doi.org/10.1007/s10840-012-9707-0.

14. Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Атауллаханова А.М., Быкова Е.С., Титаева Е.В., Атьков О.Ю. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца (проспективное наблюдение). Часть I. влияние 12-месячной терапии аценокумаролом на уровень Д-димера, частоту тромбоза и параметры гемодинамики в ушке левого предсердия. Кардиология. 2004;44(6):19–25. Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15211343.

15. Kawabata M., Goya M., Sasaki T., Maeda S., Shirai Y., Nishimura T. et al. Left Atrial Appendage Thrombi Formation in Japanese Non-Valvular Atrial Fibrillation Patients During Anticoagulation Therapy – Warfarin vs. Direct Oral Anticoagulants. Circ J. 2017;81(5):645–651. https://doi.org/10.1253/circj.CJ-16-1089.

16. Баландина А.Б., Кольцова Е.М., Шибеко А.М., Купраш А.Д., Атауллаханов Ф.И. Тромбодинамика: новый подход к диагностике нарушений системы гемостаза. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2018;17(4):114–126. https://doi.org/10.24287/1726-1708-2018-17-4-114-126.

17. Vuimo T., Belikov E., Litinskaya O. Efficiency of Thrombodynamics for Analysis of Hemostasis in Case of Transitory Ischemic Attack after Radio-frequency Ablation in a Patient with Paroxysmal Atrial Fibrillation. Am J Med Case Rep. 2015;3(10):333–337. https://doi.org/10.12691/ajmcr-3-10-8.

18. Balandina A.N., Serebriyskiy I.I., Poletaev A.V., Polokhov D., Gracheva M., Koltsova E. et al. Thrombodynamics-A new global hemostasis assay for heparin monitoring in patients under the anticoagulant treatment. PloS ONE. 2018;13(6):е0199900. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0199900.

19. Sinauridze E.I., Vuimo T.A., Tarandovskiy I.D., Ovsepyan R., Surov S., Korotina N. et al. Thrombodynamics, a new global coagulation test: Measurement of heparin efficiency. Talanta. 2018;180:282–291. https://doi.org/10.1016/j.talanta.2017.12.055.

20. Рубаненко А.О., Рубаненко О.А., Дьячков В.А., Щукин Ю.В. Роль D-димера в прогнозировании риска инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Гематология и трансфузиология. 2022;67(2):261–266. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2022-67-2-261-266.