Подавление активности свертывающей системы крови – краеугольный камень в лечении пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Медикаменты, которые применяются с этой целью, помогают приостановить тромбообразование в области поврежденной атеросклеротической бляшки и не допустить развития или повторения окклюзии коронарной артерии. При этом антитромботическое воздействие должно быть многосторонним и подавлять как тромбоцитарный, так и тромбиновый механизмы тромбообразования. Уменьшение агрегации тромбоцитов достигается максимально ранним назначением аспирина с тикагрелором, клопидогрелом или прасугрелом (а при необходимости – еще и добавлением блокаторов IIb / IIIa рецепторов тромбоцитов). Для подавления образования тромбина в ранние сроки ОКС используются парентерально вводимые антикоагулянты – нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ), фондапаринукс. При этом современные клинические руководства по лечению ОКС с подъемом ST рекомендуют использовать НФГ у пациентов, которым выполняется первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), эноксапарин – у пациентов, получающих тромболизис фибринспецифическим агентом, и фондапаринукс – при тромболизисе стрептокиназой [1]. Современные руководства по лечению ОКС без подъемов ST (ОКСбпST) утверждают, что среди других антикоагулянтов следует предпочитать именно фондапаринукс [2]. Он стал использоваться при ОКС позже других антикоагулянтов, в руководствах по ОКСбпST стоит «выше», поэтому заслуживает отдельного обсуждения.

Применение комбинированной антитромботической у пациентов с мерцательной аритмией, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, ассоциировано с повышенным риском кровотечений. В связи с этим одним из стратегических приоритетов в ведении данной клинической группы является минимизация геморрагического риска. Статья посвящена обсуждению стратегии снижения риска кровотечений в данной категории пациентов. Особое внимание уделяется месту прямых пероральных антикоагулянтов в реализации данной стратегии.

В последние годы публикуется большое число данных о частоте неблагоприятных исходов при использовании лекарственных средств в повседневной врачебной практике. При этом нередко полученные результаты заметно отличаются от итогов контролируемых клинических испытаний. Одна из наиболее активно изучаемых областей – применение пероральных антикоагулянтов при неклапанной фибрилляции предсердий, где анализом исходов в повседневной врачебной практике пытаются заполнить пробел в знаниях о сравнительной эффективности и безопасности современных пероральных антикоагулянтов. Разобраться в многочисленных несовпадающих фактах, оценить причины и практическое значение существующих противоречий бывает достаточно сложно. В этом сообщении сопоставляются достоинства и недостатки различных способов получения клинически важной информации согласно принципам медицины, основанной на доказанном.

Прасугрел представляет собой тиенопиридин третьего поколения, обеспечивающий по сравнению с клопидогрелом более быстрое наступление эффекта, меньшую вероятность нечувствительности к действию препарата, большую степень ингибирования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Прасугрел следует назначать следующим категориям пациентов: 1) больным с ОКС с подъемом сегмента ST, подвергаемых первичным чрескожным коронарным вмешательствам; 2) пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, которым был выполнен тромболизис, но планируется проведение отсроченного ЧКВ; 3) пациентам с ОКС без подъема сегмента ST с известной коронарной анатомией, которым планируется проведение ЧКВ; 4) пациентам, перенесшим тромбоз стента на фоне приема клопидогрела. Назначение прасугрела может быть рассмотрено и у больных со стабильной ИБС в случае высокого риска тромбоза стента после планового ЧКВ. Следует избегать назначения этого препарата пациентам с инсультом или ТИА в анамнезе, а также больным старше 75 лет и массой тела менее 60 кг. Наилучшие результаты применения прасугрела ожидаются у больных младше 60 лет, с ИМ с подъемом сегмента ST, сопутствующим сахарным диабетом, клиренсом креатинина не ниже 60 мл/мин. В статье также рассмотрены современные представления о «деэскалации» терапии прасугрелом, представлены опубликованные к настоящему моменту данные о сравнительной эффективности и безопасности прасугрела и тикагрелора.

Дата проведения: 25 октября 2017 г. 

В данной статье проведен анализ частоты встречаемости полиморфизма генов системы гемостаза и белков фолатного цикла, ассоциированных с повышенным риском развития тромбофилии, по результатам пациентов с нарушениями репродуктивного здоровья, обратившихся в лабораторию молекулярной генетики ЧГМА (Чита). Метод исследования – аллель-специфическая ПЦР. Было исследовано 1800 образцов ДНК. Наиболее частыми явились мутации в генах системы фибринолиза и рецепторов тромбоцитов, а также белков фолатного цикла, причем в основном это были гетерозиготные замены. Наиболее значимые в развитии тромбофилии – Лейденская мутация (FV) и мутация протромбина (FII) встречаются значительно реже, особенно гомозиготная форма, выявленная только в одном случае.

Представлен клинический разбор больного с впервые развившимся неспровоцированным эпизодом венозных тромбоэмболичеcких осложнений. Обсуждаются проблемы диагностики тромбоэмболии легочной артерии, потребность в тромболитической терапии у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии средневысокого риска. Даны рекомендации по диагностике антифосфолипидного синдрома в соответствии с современными принципами. Рассматриваются вопросы антикоагулянтного лечения.

В данной статье описано клиническое наблюдение пациента с атеросклеротической аневризмой торакоабдоминального отдела аорты и окклюзией всех висцеральных артерий. С учетом окклюзии всех висцеральных артерий нами был выбран гибридный метод лечения, заключающийся в выполнении полного висцерального дебранчинга с последующим эндопротезированием торакоабдоминального отдела аорты. Выбранный подход позволил выполнить открытое вмешательство без развития каких-либо осложнений.

В рамках сложившейся практики пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) получают после ЧКВ тройную антитромботическую терапию – аспирин, клопидогрел и пероральный антикоагулянт. В рамках поиска альтернативной стратегии антитромботической терапии, которая позволила бы снизить риск геморрагических осложнений, было проведено несколько клинических исследований, в т. ч. RE-DUAL PCI, в котором тестируемые режимы лечения были разработаны в соответствии с действующими рекомендациями и запросами реальной клинической практики. В рамках этого исследования сравнивалась стандартная тройная антитромботическая терапия – варфарин, ингибитор рецептора Р2Y12 12 мес. и аспирин (≤100 мг) в течение 1–3 мес. и два режима двойной антитромботической терапии (ДАТ), включающей ингибитор рецептора Р2Y12 и дабигатран в одной из рекомендованных для профилактики инсульта доз – 110 мг 2 р / сут или 150 мг 2 р / сут (в течение 12 мес.). В сравнении со стандартной терапией в группе ДАТ с дабигатраном 110 мг частота больших кровотечений была значительно ниже, а частота больших ишемических событий – недостоверно выше. В группе ДАТ с дабигатраном 150 мг частота больших кровотечений также была достоверно ниже, но была выявлена и недостоверная тенденция к снижению частоты ишемических осложнений. Таким образом, оба режима потенциально безопаснее стандартной терапии при сопоставимой эффективности, но при разных соотношениях риска ишемических и геморрагических осложнений у конкретного пациента врач может выбрать более предпочтительный. Также в статье обсуждены практические подходы к снижению риска кровотечений у пациентов с ФП, получающих комбинированную антитромботическую терапию после ЧКВ.

Оценка функции почек обязательна у всех кардиологических больных, а больные с фибрилляцией предсердий представляют собой категорию пациентов высокого тромботического риска, что увеличивает риск снижения функции почек на протяжении наблюдения. Проблема варфарин-ассоциированной нефропатии в настоящее время является актуальной и дискутабельной. По данным проспективного 5-летнего наблюдения за 172 больными, получающими терапию варфарином, выявлено, что у 26,7 % отмечалась быстрая потеря почечной функции (БППФ) (определяемая как ежегодное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ≥ 3 мл / мин / 1,73 см2). По результатам ROC-анализа было определено, что значение максимального МНО > 3,97 ассоциировалось с БППФ (площадь под кривой – 0,649, чувствительность – 56,5 %, специфичность – 74,6 %, р = 0,003), а значение максимального МНО > 6,0 повышало специфичность анализа до 96 %. Результаты исследования демонстрируют, что для пациентов, имевших значение максимального МНО ≥ 3,97, средняя дельта изменений СКФ имеет отрицательное значение, а наибольшая отрицательная динамика характерна для больных, имевших максимальное МНО ≥ 6,0. Рассчитанное отношение шансов развития БППФ подтверждает высокую прогностическую значимость величины максимального МНО. Максимальное МНО 3,97–5,9 повышало риск развития БППФ в 3,07 раза (95 % ДИ 1,5241–6,2017, р = 0,0017), так же как и значение МНО ≥ 6,0 (ОШ 3,05, 95 % ДИ 1,0073–9,2433, р = 0,0485). По результатам многофакторного дискриминантного анализа, предикторами БППФ на фоне 5-летней терапии варфарином были значение максимального МНО ≥ 3,97 (F = 10,45, p = 0,0014), ИБС (F = 8,7, p = 0,0036), диабетическая нефропатия (F = 5,29, p = 0,0226) и количество баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 4 (F = 5,05, p = 0,0258).

Пероральные антикоагулянты широко применяются для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава [1]. Генетические особенности пациентов влияют на эффективность и безопасность антикоагулянтов [2]. Дабигатран этексилат является прямым ингибитором тромбина, используемым в качестве профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в Европе и России [3]. В данном исследовании оценивалось влияние полиморфизма генов ABCB1 и CES1 на пиковую и остаточную концентрацию дабигатрана у ортопедических пациентов. Материал и методы: в исследование включено 30 пациентов в возрасте от 43 до 77 лет после оперативного лечения – эндопротезирования коленного сустава. Все пациенты получали дабигатрана этексилат в дозе 220 мг/сут для профилактики ВТЭО. Генотипирование по полиморфизму генов ABCB1 и CES1 проводилось с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Проводилось определение пиковой и остаточной концентрации дабигатрана методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Результаты: обнаружено, что генотип ТТ полиморфизма С3435Т гена MDR1 ассоциируется с более высокой пиковой концентрацией дабигатрана, чем генотип CC (р < 0,1). Для полиморфизма rs2244613 гена CES1 статистически значимые результаты получены у пациентов моложе 60 лет (p < 0,05). При анализе комбинации гаплотипов по двум полиморфизмам выявлено, что наиболее часто встречающееся сочетание гаплотипов CC (rs1045642) ABCB1 / CT (rs2244613) CES1 достоверно связано с более высокой пиковой концентрацией дабигатрана по сравнению с совокупностью остальных комбинаций гаплотипов (p = 0,002). Выводы: при обследовании когорты пациентов, получающих дабигатран для профилактики ВТЭО в период эндопротезирования крупных суставов, подтверждено, что SNPs С3435Т ABCB1 и rs2244613 CES1 могут играть важную роль в изменении концентрации дабигатрана. Данных за влияние SNP ABCB1 rs4148738 на пиковую концентрацию дабигатрана не получено.

В обзорной статье представлены данные о тактике лечения нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом (СД). Для наглядности представлен клинический пример пациента с СД и высоким сердечно-сосудистым риском, обусловленным в том числе выраженной гиперлипидемией. Анализируются результаты клинических исследований эффективности и безопасности питавастатина у больных с кардиометаболическими нарушениями. Отслеживается динамика показателей липидного спектра и гликемии на фоне курсовой терапии с применением питавастатина в суточной дозе 4 мг в сочетании с диетотерапией у больного СД.