Представлен случай кардиомиопатии со снижением фракции выброса левого желудочка до 18%, многососудистым артериальным тромбозом у пациента, перенесшего COVID-19 тяжелого течения 3,5 мес. назад. Изначально кардиопатия расценивалась как исход миокардита, вызванного SARS-CoV2, однако МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием не выявила ни фиброза, ни признаков активного миокардита. Подробный сбор анамнеза показал, что давность тахиформы фибрилляции предсердий превышает 4 мес., указанные в медицинской документации. Малосимптомная манифестация аритмии произошла на 8 мес. раньше, пациент не обращался к врачу в связи с эпидобстановкой. По данным коронароангиографии был выявлен субтотальный стеноз передней нисходящей артерии. Наиболее вероятно, кардиопатия носит аритмогенный и ишемический характер. После достижения нормосистолии и коронарного стентирования фракция выброса левого желудочка составила 25–27%. При первой госпитализации 4 мес. назад выявлен тромб ушка левого предсердия. После COVID-19 пациент получал неадекватно низкую дозу апиксабана 5 мг в сутки. Через 3 нед. после COVID-19 у пациента был выявлен инфаркт правой почки, пристеночные тромбы в брюшной аорте, тромбоз поверхностной бедренной, глубокой бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий слева, подколенной артерии справа; тромботические осложнения могли развиться как in situ, так и быть следствием кардиоэмболии. Назначение дабигатрана 300 мг в сутки и аспирина позволило добиться растворения тромба в ушке левого предсердия, улучшения течения перемежающейся хромоты, избежать повторных тромботических осложнений. COVID-19 мог способствовать прогрессированию атеросклероза, более злокачественному течению фибрилляции предсердий, развитию тромбозов, однако коронавирусная инфекция не является единственной причиной тяжелого заболевания у пациента. СOVID-19 не только может быть причиной прямого поражения сердца и сосудов, но и оказывать косвенное негативное влияние – отдалять выявление кардиальной патологии и быть причиной ее гиподиагностики под маской «постковида».

Введение. Венозная тромбоэмболия – недооцененная проблема современной медицины, которая проявляется двумя клиническими формами в виде тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Основной целью данного многоцентрового перекрестного исследования явилась идентификация пациентов с риском ВТЭ и определение доли пациентов, получающих надлежащую профилактику согласно рекомендациям Американской коллегии грудных специалистов.

Материалы и методы. Специально обученные специалисты заполняли стандартную индивидуальную регистрационную карту в течение одного определенного дня в выбранных больницах. Уровень риска ВТЭ оценивали согласно рекомендациям ACCP-2004 по шкале Caprini для выбора соответствующей профилактики.

Результаты. В исследование включено 432 пациента из 4 регионов Казахстана, из которых 169 (39,1%) – пациенты терапевтического профиля и 263 (60,9%) – хирургического профиля. Результаты исследования свидетельствуют о высокой встречаемости (90%) факторов риска ВТЭ среди госпитализированных пациентов независимо от профиля патологии с долей пациентов низкого (10%), умеренного (19,2%), высокого (33,6%) и очень высокого риска (19,2%) ВТЭ. Основными ФР развития ВТЭ были хроническая сердечная недостаточность, ожирение, длительное пребывание пациентов на постельном режиме и наличие острого неинфекционного воспаления. Из общего количества госпитализированных пациентов с ФР, кому была показана профилактика, 58,1% пациентов получали фармакологическую профилактику. Из этого количества 24,6% пациентов получили профилактику ВТЭ согласно рекомендациям АССР в правильной дозировке и длительности. В группе пациентов с рисками тромбозов, но с противопоказанием к проведению профилактики в 23,5% случаях была проведена профилактика.

Выводы. Результаты исследования указывают на наличие несогласованности между существующими рекомендациями по профилактике ВТЭ и результатами реальной клинической практики, т. е. отсутствие профилактики у пациентов высокого риска и проведение профилактики в группах пациентов, кому профилактика не требовалась (р < 0,001).

Введение. Проблема помощи пациентам с трофическими венозными язвами остается актуальной медико-социальной проблемой, которая вновь обострилась на фоне пандемии COVID-19 в 2020–2021 гг. Как сейчас известно, после перенесенной вирусной инфекции COVID-19 у большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями наблюдается значимое обострение этих недугов. Это относится и к посттромботической болезни нижних конечностей (ПТБ). У многих пациентов с отечной или отечно-болевой формами ПТБ после перенесенной пневмонии, ассоциированной COVID-19, отмечается формирование трофических язв дистальных отделов нижних конечностей.

Цель. Изучить характерные особенности течения язвенного процесса при ПТБ у пациентов после пневмонии при COVID-19 и поиск безопасных и эффективных средств, ускоряющих эпителизацию ран у таких пациентов.

Материал и методы. Проведена оценка эффективности применения сулодексида в консервативной терапии 16 больных с ПТБ, у которых после перенесенной пневмонии вследствие инфицирования SARS-CoV-2 впервые возникли трофические дефекты (венозные язвы) нижней трети голени и стопы. При этом трофические язвы имели высокую резистентность к традиционной терапии, направленной на их заживление. Все 16 пациентов в сроки более одного месяца от момента возникновения трофических язв не могли достичь их эпителизации.

Результаты. По итогам данного исследования было установлено, что применение сулодексида как ангиотропного средства, обладающего, помимо прочего, противовоспалительным действием на стенку сосуда, у пациентов с трофическим язвами, образовавшимися после пневмонии при COVID-19, является оправданным.

Выводы. Лечение трофических дефектов нижних конечностей у пациентов с ПТБ, перенесших пневмонию при COVID-19, имеет ряд закономерных особенностей. Сулодексид показал высокую эффективность как ангиотропное средство, фармакологические свойства которого адекватны патогенезу трофических язв с учетом течения инфекции, вызванной SARS-CoV-2.

Частота выявления фибрилляции предсердий (ФП) и ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается с возрастом. Очевидно, это во многом обусловлено совпадением факторов риска возникновения и прогрессирования ФП и факторов риска возникновения и прогрессирования атеросклероза, в т. ч. коронарного. По имеющимся данным, антагонисты витамина К, необходимые для профилактики инсульта у больных с ФП, способны также предотвратить тромботические осложнения коронарного атеросклероза. Исследований, специально спланированных для сопоставления прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) и антагонистов витамина К в профилактике коронарного тромбоза, проведено не было, однако анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований ARISTOTLE, AUGUSTUS, PIONEER AF-PCI, REDUAL PCI, RE-LY и ROCKET AF указывает на то, что в целом ПОАК не уступают варфарину в возможности защиты больных с ФП от возникновения инфаркта миокарда и тромбоза стента. Соответственно, у стабильных больных с неклапанной ФП (не переносивших острый коронарный синдром в ближайший 1 год или плановое коронарное стентированием в ближайшие 6 мес.) они могут применяться в качестве монотерапии, без одновременного приема антиагрегантов. С учетом данных, полученных у больных с синусовым ритмом, недавно перенесших острый коронарный синдром, в рандомизированном контролируемом исследовании ATLAS-ACS 2, а также со стабильными атеросклеротическими заболеваниями в рандомизированном контролируемом исследовании COMPASS наибольшая доказательная база в профилактике коронарных осложнений накоплена с использованием ривароксабана. При этом результаты исследования COMPASS, а также анализ повседневной врачебной практики указывает на его дополнительные преимущества у больных с периферическим атеросклерозом.

Представлен обзор последних научных данных и основных положений клинических руководств по использованию антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов с COVID-19. Отдельная часть работы фокусируется на использовании прасугрела у этой группы пациентов. Основной тенденцией в использовании антикоагулянтов для профилактики венозных тромбоэмболий при COVID-19- инфекции можно считать снижение медикаментозной активности. Так, эксперты Американского гематологического общества предлагают для тромбопрофилактики у госпитализированных пациентов использовать низкие дозы пероральных или парентеральных антикоагулянтов, предпочтя их промежуточным или высоким дозам. Практически все эксперты сходятся во мнении, что в клинической практике следует избегать профилактического использования антикоагулянтов у пациентов с COVID-19, находящихся на амбулаторном лечении (независимо, было ли оно выбрано изначальной тактикой или стало продолжением стационарного лечения). Принципы использования при COVID-19 антикоагулянтов с лечебной целью должны быть основаны на уже существующих клинических руководствах по тем заболеваниям, из-за которых антикоагулянты должны использоваться (фибрилляция предсердий, венозный тромбоз или тромбоэмболия, наличие механических клапанов и проч.). Использование антиагрегантов у пациентов с COVID-19 вне их зарегистрированных показаний в настоящее время продолжает изучаться в нескольких клинических исследованиях. При этом в рамках двойной антиагрегантной терапии после чрескожного коронарного вмешательства при COVID-19 желательно продолжать это лечение, не отменяя любой из его компонентов без особых показаний. Это же касается и использования прасугрела, который остается одним из первых рекомендованных к использованию мощных ингибиторов P2Y12.

Введение. Несмотря на большую доказательную базу использования ривароксабана, представляют собой интерес когортные исследования как иллюстрация возможности антикоагулянтной терапии у больных высокого тромбоэмболического и геморрагического риска и высокой степени коморбидности в рамках повседневной практики.

Цель. На основании проспективного наблюдения за больными фибрилляцией предсердий, получающих пероральные антикоагулянты в рамках регистра РЕГАТА, оценить эффективность и безопасность терапии ривароксабаном.

Материалы и методы. Данное исследование является фрагментом одноцентрового проспективного регистра РЕГАТА (РЕГистр длительной Антитромботической ТерАпии (NCT043447187)), проводимого на базе Национального медицинского исследовательского центра кардиологии. Настоящий фрагмент включает в себя проспективное наблюдение (медиана наблюдения – 1,5 года) за 152 больными высокого тромбоэмболического риска (медиана по шкале CHA2 DS2 -VASc – 4 балла), получавшими терапию ривароксабаном. Конечную точку эффективности определяли как сумму сердечно-сосудистых осложнений, включавшую сердечнососудистую смерть, ишемический инсульт и острый коронарный синдром. Конечную точку безопасности определяли как сумму больших и клинически значимых геморрагических осложнений 2–5-го типов по классификации академического исследовательского консорциума по кровотечениям BARC.

Результаты. У больных фибрилляцией предсердий высокого тромбоэмболического риска, получающих ривароксабан, частота сердечно-сосудистых осложнений (объединивши[ сердечно-сосудистую смерть, ишемический инсульт и острый коронарный синдром) составила 5,8/100 пациенто-лет. Независимыми предикторами развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений явилось использование сниженной дозы ривароксабана. Частота больших кровотечений составила 3,7/100 пациенто-лет, клинически значимых геморрагических осложнений – 19,4/100 пациенто-лет. Предикторами развития больших и клинически значимых геморрагических осложнений у больных фибрилляцией предсердий, принимавших ривароксабан, оказались хроническая болезнь почек со снижением клиренса креатинина менее 50 мл/мин и наличие большого или клинически значимого кровотечения в анамнезе.

Выводы. Основным мероприятием, повышающим безопасность лечения, является тщательная система наблюдения, позволяющая учесть не только исходные характеристики, но все изменения сердечно-сосудистого и соматического статусов пациента на протяжении лечения.

Обзор посвящен анализу значимости ацетилсалициловой кислоты (АСК) в первичной и вторичной профилактике различных проявлений атеротромбоза. Рассмотрены результаты исследований последних лет: ARRIVE, ASPREE, ASCEND, на основании которых сформирована доказательная база применения сниженных малых доз АСК (75–100 мг) с целью первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), включая пациентов с сахарным диабетом. Тем не менее вопрос о значимости АСК в первичной профилактике ССЗ окончательно не решен, так как результаты последнего исследования TIPS-3, опубликованного в 2020 г., показали, что комбинация кишечнорастворимой АСК с полипилюлей, состоящий из статина и трех гипотензивных препаратов, по сравнению с плацебо снижает частоту сердечно-сосудистых эпизодов (ССЭ) у лиц без ССЗ, но имеющих средний сердечно-сосудистый риск. АСК является незыблемым компонентом двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) у больных острыми коронарными синдромами (ОКС), у пациентов с коронарной болезнью сердца, подвергнутых плановому стентированию. В последнее время получены доказательства о влиянии кровотечений на определяющие прогноз исходы, поэтому наметилась отчетливая тенденция к сокращению длительности периода лечения аспирином у пациентов с фибрилляцией предсердий и ОКС или подвергнутых плановому стентированию. Новое направление – усиление терапии АСК с помощью второго антитромботического препарата у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза, имеющими высокий риск тромботических осложнений. Так, современные рекомендации предлагают усилить терапию АСК с помощью сосудистой дозы ривароксабана (2,5 мг 2 р/день) или ингибитора P2 Y12-рецепторов тромбоцитов. АСК представляется классическим антиагрегантом и важнейшим партнером для новых антитромботических препаратов.

Настоящий обзор посвящен вопросам безопасности антикоагулянтной терапии, назначаемой для профилактики инсульта и системных эмболий пациентам, страдающим фибрилляцией предсердий. Прямые пероральные антикоагулянты рассматриваются во всем мире в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению фибрилляции предсердий как предпочтительный выбор среди антикоагулянтов для профилактики инсульта и системных эмболий. Прямые пероральные антикоагулянты в сравнении с антагонистами витамина К в целом имеют схожую эффективность, но разные профили безопасности, прежде всего это касается риска больших экстракраниальных и в первую очередь желудочно-кишечных геморрагий. Для минимизации риска кровотечений на терапии прямыми пероральными антикоагулянтами необходим индивидуальный подход к выбору препарата для каждого конкретного пациента после оценки риска кровотечений, поисков потенциального субстрата кровотечения, коррекции имеющихся факторов риска и устранения по возможности субстрата. Особое внимание при выборе антикоагулянтной терапии следует уделять наиболее уязвимым категориям пациентов, таким как пациенты старших возрастных групп и пациенты с сопутствующей хронической болезнью почек. Среди зарегистрированных в Российской Федерации прямых пероральных антикоагулянтов, согласно данным метаанализов ключевых рандомизированных клинических исследований и исследований реальной клинической практики, самое оптимальное соотношение «польза – риск» у широкого круга пациентов, включая уязвимые популяции, имеет апиксабан. Динамическое наблюдение, включая регулярную оценку функции почек, контроль клинического анализа крови, уровня эритроцитов, тромбоцитов, после назначения пациенту индивидуально подобранного антикоагулянта обеспечивает максимальную безопасность терапии. Небольшие, так называемые досаждающие, кровотечения не являются основанием для отмены антикоагулянта, но требуют тщательного поиска причин кровотечения и их коррекции.

Введение. Компьютерная томографическая ангиография (КТА) широко используется для выявления атеросклеротических изменений в коронарных артериях (КА). Однако метод ограничен невозможностью проведения функциональной оценки выявленных стенозов. С этой целью может использоваться перфузионная компьютерная томография миокарда (ПКТ).

Цель исследования. Оценить диагностическую точность методов ПКТ миокарда с чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЧПЭС) и стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с велоэргометрией (ВЭМ) в выявлении преходящей ишемии у больных с исходным диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС) с пограничными стенозами (50–75%) в КА по отношению к измерениям фракционного резерва кровотока (ФРК).

Материалы и методы. В исследование были включены 30 больных с исходным диагнозом ОКС с пограничными (50–75%) стенозами в КА по данным КТА или коронарной ангиографии (КАГ). Впоследствии им были выполнены ПКТ миокарда на томографе с 320-рядным детектором с ЧПЭС, а также стресс-ЭхоКГ с ВЭМ. В качестве референтного метода использовалось инвазивное измерение ФРК. Значение показателя ФРК < 0,8 указывало на гемодинамическую значимость стеноза. Перфузия миокарда оценивалась визуально. При проведении стресс-ЭхоКГ оценивалась региональная сократимость миокарда левого желудочка.

Результаты. Все больные обследованы согласно заявленному протоколу. ПКТ с ЧПЭС выявила ФРК-значимые стенозы с чувствительностью, специфичностью, прогностической ценностью положительного результата и прогностической ценностью отрицательного результата 56, 93, 90, 65% соответственно, стресс-ЭхоКГ с ВЭМ 62, 93, 91, 68% соответственно.

Выводы. ПКТ миокарда с ЧПЭС позволяет выявить дефекты перфузии, ассоциированные с преходящей ишемией, а диагностическая точность метода при сравнении с ФРК сопоставима с уже хорошо зарекомендовавшей себя стресс-ЭхоКГ. Использование ПКТ с ЧПЭС в комбинации с КТА можно рассматривать как перспективный диагностический инструмент у больных без известной коронарной анатомии и с подозрением на ОКС.

В обзоре рассмотрены свойства ретикулярных тромбоцитов (РТ) и показано, как как вариации их содержания могут влиять на активность тромбоцитов, действие антитромбоцитарных препаратов и частоту тромбозов у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). РТ представляют собой минорную фракцию тромбоцитов, содержащих остаточную РНК из мегакариоцитов. Тромбоциты не имеют ядра и не синтезируют РНК de novo, а РНК мегакариоцитарного происхождения разрушается в процессе их циркуляции в кровотоке. В связи с этим РНК содержит только недавно образовавшиеся, «молодые» тромбоциты. РТ определяют по окраске РНК специфическими флуоресцентными красителями с помощью проточной цитофлуориметрии или используя стандартные протоколы в современных проточных гематологических анализаторах. Содержание в крови РТ отражает уровень тромбоцитопоэза в костном мозге. У здоровых лиц, в зависимости от способа определения, РТ составляют в среднем от 3 до 10% всех циркулирующих тромбоцитов. Абсолютное количество и/или процентное содержание РТ изменяется при гематологических патологиях, ассоциированных с изменениями продуктивных свойств мегакариоцитов. Измерения РТ у больных с ССЗ показали, что их содержание повышено у больных с острым коронарным синдромом. РТ крупнее и функционально более активны, чем неретикулярные формы. Они чаще включаются в состав агрегатов и содержат больше внутриклеточных гранул. Увеличение количества РТ в кровотоке коррелирует с увеличением среднего размера и функциональной активности в общей популяции тромбоцитов. Повышенное содержание РТ у больных с ССЗ снижает антиагрегационное действие аспирина и антагонистов P2Y12 рецепторов АДФ и увеличивает риск атеротромботических событий.

Сегодня хирургия аневризмы брюшного отдела является достаточно хорошо изученным разделом медицины. Тем не менее некоторые вопросы остаются довольно дискутабельными. До сих пор не выработано четких критериев гигантских аневризм. В доступной зарубежной и отечественной литературе сообщается о 40 случаях хирургического лечения гигантских аневризм брюшного отдела аорты, 16 из которых – в состоянии разрыва аневризмы. Методом выбора при лечении гигантских аневризм остается открытая операция в связи с выраженными техническими трудностями эндоваскулярного вмешательства. В статье авторы приводят случай успешного хирургического лечения разрыва гигантской аневризмы пациентки старческого возраста. Особенностью течения состояния данной пациентки является возникновение разрыва аневризмы после поступления в стационар. Пациентка в течение двух лет после обнаружения аневризмы отказывалась от оперативного лечения. При обследовании после поступления в стационар по данным мультиспиральной компьютерной томографии размер аневризмы достигал 101 мм. Накануне операции появились болевой синдром в левых отделах живота, тахикардия. Был заподозрен разрыв аневризмы, пациентка экстренно подана в операционную. Операция проводилась в условиях аппаратной реинфузии аутокрови. Больной выполнены резекция аневризмы брюшного отдела аорты с линейным протезированием и удаление забрюшинной гематомы. Течение послеоперационного периода проходило без особенностей. На 10-е сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторный этап лечения. Данный клинический случай свидетельствует о возможности успешного хирургического лечения разрыва гигантской аневризмы у пациентов старческой возрастной группы.

Аневризмы почечных артерий относятся к редким заболеваниям и, как правило, обнаруживаются при поиске других заболеваний органов брюшной полости. Среди причин возникновения аневризм почечных артерий преобладают атеросклероз и фиброзно-мышечная дисплазия. Однако они могут наблюдаться и при врожденном синдроме Элерса – Данлоса, нейрофиброматозе, артериитах и вследствие травматических воздействий. Большинство пациентов имеют асимптомное течение заболевания. Литературные данные свидетельствуют о медленном росте аневризм, а их прогрессирование связывают с артериальной гипертензией, отсутствием кальцификации стенки и беременностью у молодых женщин. Целью хирургического лечения являются профилактика разрыва аневризмы, устранение риска эмболии почечной паренхимы и коррекция артериальной гипертензии. Большинство авторов считают, что при асимптомном течении заболевания оперативное лечение показано при диаметре аневризмы более 20 мм, росте аневризмы более 5 мм в течение года, артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии, диссекции почечной артерии и наличии аневризмы у женщин детородного возраста. Существует ряд хирургических и эндоваскулярных методик, позволяющих восстановить почечный кровоток. Для хирургии ствола почечной артерии используется методика как открытых, так и эндоваскулярных вмешательств. При аневризмах ветвей почечной артерии чаще используется аорторенальное шунтирование аутовеной или внутренней подвздошной артерией, а также экстракорпоральные операции. Использование эндографтов наиболее целесообразно при локализации аневризм в стволе почечной артерии, в то время как эмболизация микроспиралями и клеем наиболее эффективна при мешотчатых аневризмах. Методика эмболизации в качестве потенциальных осложнений может вызывать эмболию самой почечной паренхимы, что усугубляет артериальную гипертензию. В статье авторы приводят литературные и собственные данные о различных методиках восстановления почечного кровотока. В отдаленные сроки удается сохранить до 80–90% оперированных почек. Реконструктивные операции снижают уровень артериального давления и уменьшают количество использованных антигипертензивных препаратов и необходимость почечной заместительной терапии.