Статья посвящена современным подходам к выбору оптимальных лекарственных форм ацетилсалициловой кислоты (АСК), которые обеспечивают высокую биодоступность препаратов АСК. Рассматривается актуальность усовершенствования тактики применения АСК с целью как первичной, так и вторичной профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний. Обсуждается изменение роли АСК в профилактике развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, в т. ч. в составе комбинированной антитромботической терапии, включающей АСК, а также либо ингибитор P2Y12, либо низкую дозу ривароксабана. Приводятся доказанные данные, которые стали основанием для сомнений в достаточной биодоступности кишечнорастворимой формы АСК, а также в предсказуемости ответной реакции на терапию. Отдельная часть статьи посвящена вопросам безопасности разных форм АСК, в частности – влиянию на слизистую оболочку тонкого кишечника. Приводятся результаты клинических исследований, в ходе выполнения которых оценивали влияние приема АСК в кишечнорастворимой и буферной форме на слизистую оболочку тонкого кишечника, а также риск развития кровотечений. Кроме того, рассматривается проблема снижения эффективности приема АСК у лиц с избыточной массой тела или ожирением. В статье предоставляется информация о продолжающихся рандомизированных исследованиях по оценке эффективности увеличения кратности приема АСК, а также по эффективности хронофармакологических подходов к оптимизации применения АСК. На основании выполненного анализа делается вывод о том, что в настоящее время предпочтительной лекарственной формой АСК можно считать буферную форму, которая, с одной стороны, обеспечивает менее выраженное влияние на слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника, а с другой – обеспечивает высокую биодоступность, а также минимальную вариабельность ответной реакции на лечение.

В настоящее время при назначении антикоагулянтной терапии больным фибрилляцией предсердий следует отдавать предпочтение прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК) в связи с их более низким, чем у варфарина, потенциалом взаимодействий и риском кровотечений. Однако в отсутствие стандартизированных лабораторных тестов и специфического антидота (кроме дабигатрана) назначение и контроль терапии ПОАК остаются проблемой для врачей и пациентов. Настоящий обзор посвящен проблемам оценки лабораторной активности ПОАК, показаний и перспектив ее использования. Рутинные коагуляционные тесты, включая определение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени при терапии ПОАК не рекомендованы. В настоящий момент существуют специфические коагуляционные тесты (определение анти-Ха фактора активности для апиксабана/ривароксабана и разведенное тромбиновое время для дабигатрана), которые позволяют судить о присутствии препарата в крови. В соответствии с современными рекомендациями данные тесты следует использовать только для оценки концентрации антикоагулянта, но не для корректировки доз и принятия решения о времени отмены ПОАК перед инвазивным вмешательством. Тем не менее наиболее актуальным является вопрос определения концентрации ПОАК при проведении инвазивных вмешательств, потребность в которых только увеличивается с возрастом. Также возможными дополнительными факторами, которые могут изменять биодоступность и фармакокинетику ПОАК и приниматься во внимание при оценке лабораторной активности, являются хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность, низкая или избыточная масса тела. Применение специфических коагуляционных тестов среди особой категории больных, подвергаемых плановым и срочным операциям (с хронической болезнью почек, низкой или избыточной массой тела, почечной недостаточностью), является перспективным.

Клопидогрел является наиболее изученным блокатором рецепторов P2Y12 и по-прежнему не имеет альтернативы у целого ряда категорий пациентов с ОКС, у которых тикагрелор или прасугрел не изучались, либо их применение сопряжено с неприемлемо высоким риском кровотечений. Обзор посвящен подробному рассмотрению этих клинических ситуаций как в свете доказательной базы преимуществ клопидогрела, так и практических аспектов его применения. Клопидогрел остается препаратом выбора у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, которым проводится тромболизис, реализуется фармакоинвазивная стратегия, реперфузионная терапия не проводится совсем. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST клопидогрел предпочтителен при высоком риске кровотечений. В статье более подробно рассмотрены некоторые частные случаи высокого риска кровотечений у пациентов с ОКС, в которых целесообразно использовать клопидогрел: сопутствующий прием пероральных антикоагулянтов, активный рак, хроническая болезнь почек IV–V стадий. Обсуждены относительно новые данные об особенностях антиагрегантной терапии ОКС у представителей монголоидной расы, что актуально для Российской Федерации. В реальной клинической практике клопидогрел достаточно часто используется по причине непереносимости, наличия противопоказаний или недоступности более мощных блокаторов рецепторов P2Y12. Экономическая доступность, хорошая переносимость, большая безопасность (в т. ч. в отношении развития рецидивирующих малых «надоедливых» кровотечений), однократный прием клопидогрела и наличие фиксированных комбинаций с ацетилсалициловой кислотой обусловливают лучшие показатели приверженности к лечению этим препаратом, чем у более мощных блокаторов рецепторов P2Y12, что в условиях реальной практики может давать более оптимальный итоговый результат лечения. В статье рассматриваются подходы к вынужденной деэскалации антитромбоцитарной терапии – переходу с более мощного блокатора рецепторов P2Y12 на клопидогрел. Также представлены данные по изучению рутинной деэскалации по завершении острого периода ОКС, как эмпирической, так и контролируемой функциональными или генетическими тестами, характеризующими эффективность клопидогрела. Хотя в настоящее время рутинная деэскалация не рекомендована, проведенные рандомизированные исследования говорят о перспективности такой стратегии лечения, направленной на предотвращение геморрагических осложнений и снижение затрат на ведение пациентов с ОКС.

Парентеральное введение высоких (лечебных) доз антикоагулянтов – обязательный компонент первоначального лечения острого коронарного синдрома (ОКС), если к ним нет противопоказаний. При ОКС возможны внутривенное введение нефракционированного гепарина, применение низкомолекулярного гепарина эноксапарина, селективного антагониста активированного Х фактора свертывания крови фондапаринукса натрия и прямого антагониста тромбина бивалирудина. В обзоре представлены современные подходы к выбору препаратов и особенностям использования парентеральных антикоагулянтов в зависимости от варианта ОКС (с наличием или отсутствием стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ), подходов к реваскуляризации миокарда, предшествующего приема пероральных антикоагулянтов, функции почек, риска возникновения серьезных кровотечений, представленные в текущих версиях рекомендаций Европейского кардиологического общества и Российского общества кардиологов, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации. Показано, что, согласно результатам рандомизированных контролируемых исследований и мнению экспертного сообщества, для многих сценариев лечения ОКС (тромболитическая терапия стрептокиназой или отсутствие реперфузионной терапии при ОКС со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, ОКС без стойких подъемов сегмента ST) оптимальным подходом представляется парентеральное введение фондапаринукса натрия. К исключениям относят первичное чрескожное коронарное вмешательство и очень раннее инвазивное лечение ОКС без стойких подъемов сегмента ST, однако начатое лечение фондапаринуксом натрия не препятствует реализации этих подходов. Дополнительные преимущества фондапаринукса натрия – отсутствие необходимости контроля состояния свертывающей системы крови, фиксированная доза, а также возможность использования у больных c выраженной тромбоцитопенией. Если предполагается краткосрочное использование парентерального антикоагулянта (при раннем инвазивном лечении ОКС), есть противопоказания или ограничения к использованию фондапаринукса натрия и эноксапарина натрия, средством выбора для большинства случаев становится внутривенное введение нефракционированного гепарина.

В работе представлен опыт лечения недостаточности кровообращения сегмента ST на фоне тяжелого течения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), осложненной полисегментарной вирусной пневмонией и выраженными явлениями дыхательной недостаточности. Акцент сделан на применении антитромботической терапии после выполненного эндоваскулярного лечения. Пациенту 56 лет, проводилась респираторная поддержка (неинвазивная масочная искусственная вентиляция легких с последующим переходом на высокопоточную оксигенацию), в экстренном порядке выполнена диагностическая коронарография с последующим чрескожным коронарным вмешательством (баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии и передней межжелудочковой артерии). Помимо этиопатогенетической терапии коронавирусной инфекции пациенту проведена комплексная антитромботическая терапия, включая ацетилсалициловую кислоту, прасугрел, антитела моноклональные FRaMon (однократно интраоперационно), эноксапарин натрия. На фоне лечения показатели гемодинамики стабилизированы, достигнута стойкая нормотермия, катаральных явлений нет, толерантность к физической нагрузке увеличилась. По данным УЗИ легких отмечены явления консолидации, значительное снижение уровня маркеров воспаления, явления недостаточности кровообращения компенсированы, ангинозные боли не рецидивировали. На 20-е сут. госпитализации пациент выписан под амбулаторное наблюдение. Использование мощных дезагрегантных средств, таких как прасугрел или тикагрелор, в сочетании с ингибиторами IIв/IIIа-рецепторов и продленной антикоагулянтной терапией потенциально может улучшать исход заболевания при развитии острого коронарного синдрома на фоне тяжелого течения коронавирусной инфекции. В представленном клиническом примере применение агрессивной тактики антитромботической терапии не привело к развитию значимых геморрагических или иных осложнений.

Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несомненно, является главным фактором, существенно утяжеляющим состояние больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) в периоперационном периоде.

Цель исследования. Установить целесообразность обязательного выполнения селективной полипозиционной коронарографии пациентам с ХИНК для определения этапности оперативного вмешательства и предотвращения кардиальных осложнений.

Материалы и методы. В исследование вошли 285 больных, проходивших лечение в отделении хирургии артериальной патологии НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева с диагнозом ХИНК. Пациенты были разделены на 2 группы: в основную группу вошли 139 пациентов, поступивших в 2016 г., в контрольную – 146 пациентов, поступивших в 1989 г. В основной группе всем пациентам выполнялась коронарография. В контрольной группе коронарография выполнялась лишь больным с клинической картиной ИБС или асимптомным пациентам после положительных стресс-тестов.

Результаты и обсуждение. После анализа коронарограмм у пациентов основной группы из 139 пациентов вошедших в исследование у 124 (89,2%) было выявлено поражение как минимум 1 коронарной артерии (>50%), у 101 (72,7%) больного было выявлено поражение хотя бы 1 коронарной артерии (>70%). В основной группе кардиальные осложнения были отмечены у 6 (4,32%) больных, тогда как в контрольной группе они были выявлены у 21 (14,4%) чел. Данного рода осложнения явились следствием недооцененности состояния коронарного русла, основанного лишь на результатах стресс-тестов.

Заключение. Селективная полипозиционная коронарография является основным методом выявления асимптомной значимой ИБС у пациентов с ХИНК, что позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения за счет снижения частоты кардиальных осложнений.

Эпидемия COVID-19 сопровождается увеличением частоты нарушений ритма сердца, в частности фибрилляции предсердий. Данная статья представляет собой клинический разбор пациента, у которого фибрилляция (трепетание) предсердий возникли в связи с перенесенной инфекцией. На примере ведения пациента рассматриваются вопросы антикоагулянтной поддержки радиочастотной аблации, приводится алгоритм периоперационного ведения пациентов, постоянно получающих прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), принятый в НМИЦ кардиологии имени академика Е.И. Чазова. Обсуждаются причины пропуска дабигатрана перед операцией у пациента с учетом дозы введенного нефракционированного гепарина в период радиочастотной аблации. В разборе рассматривается роль COVID- 19 в происхождении фибрилляции предсердий, приведены данные медицинской литературы о частоте возникновения фибрилляции предсердий в период пандемии. Отмечается, что пандемия сопровождается увеличением частоты фибрилляции предсердий, инсульта и смерти, которые связанны с нарушениями ритма. Рассмотрен вопрос оптимального выбора антикоагулянта у пациента с возникшей в период COVID-19 фибрилляцией предсердий с учетом фармакологических свойств ПОАК. Дабигатран, вероятно, имеет минимальный риск лекарственных взаимодействий с препаратами для лечения COVID-19, которые метаболизируются посредством цитохрома Р-450 и являются субстратами для P-гликопротеина. Кроме того, дабигатран обладает минимальной гепатотоксичностью среди ПОАК, зарегистрированных в РФ. Большое внимание в разборе уделено необходимости назначения ПОАК после процедуры радиочастотной аблации в случае восстановления синусового ритма. Также отмечается, что современные рекомендации по управлению риском инсульта во время катетерной аблации обуславливают необходимость приема антикоагулянтов в течение двух месяцев. Необходимость длительного приема антикоагулянтов в случае сохранения синусового ритма определяется только риском инсульта/тромбоэмболий, имеющихся у пациента.

Пандемия коронавирусной болезни COVID-19, сопровождающейся развитием острого тяжелого респираторного синдрома, потребовала разработки высокоэффективных вакцин, которые были созданы с беспрецедентной скоростью с использованием разнообразных технологий. Все разработанные вакцины обладают высокой эффективностью и минимальными побочными эффектами. Однако внедрение в клиническую практику вакцины AstraZeneca вызвало обеспокоенность общественности в связи с развитием редкого, но очень серьезного нежелательного осложнения — вакциноиндуцированной иммунной тромботической тромбоцитопении (ВИТТ). ВИТТ характеризуется развитием следующих клинико-лабораторных синдромов: венозных (чаще необычной локализации, например, в церебральных синусах и абдоминальных венах) или артериальных тромбозов; тромбоцитопении легкой или тяжелой степени с числом тромбоцитов < 150 × 10⁹/L; обнаружением антител к тромбоцитарному фактору 4 (PF4) путем иммуноферментного анализа; развитием симптомов заболевания в течение 5–30 дней (или 5–42 дней при изолированном ТГВ или ТЭЛА) после вакцинации против COVID-19 с помощью ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) или Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson/Janssen); увеличением уровня Д-димера (>4000 ФЭЕД). С патофизиологической позиции ВИТТ — аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием антител, которые непосредственно активируют тромбоциты, вызывая тромбозы в артериальной или венозной системах организма. При этом в качестве антигена для образования аутоантител служат компоненты вакцины, которые усиливают выработку тромбоцитарного фактора PF4, способствующего формированию тромбов. Установлено, что внутривенное применение иммуноглобулина в дозе 1 г/кг массы тела пациента в день, помимо нейтрализации антител, позволяет подавлять ВИТТ-опосредованную активацию тромбоцитов. Фондапаринукс, прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК), данапароид или аргатробан являются основными антикоагулянтными препаратами, эффективными в лечении тромботических состояний при ВИТТ.

Введение. Основными факторами, провоцирующими активацию свертывания крови у онкологических больных, считаются повышенная экспрессия тканевого фактора клетками опухоли, образование прокоагулянтных микрочастиц и секреция провоспалительных цитокинов, активирующих лейкоциты и клетки эндотелия.

Цель исследования – изучить особенности маркеров активации гемостаза и повреждения эндотелия у пациентов с активным онкологическим заболеванием.

Материалы и методы. В исследование включались пациенты с активным онкологическим заболеванием. Определялись следующие биомаркеры: фибриноген (Fg), фактор фон Виллебранда (vWF), D-димер (D-d), фактор дифференцировки роста 15 (GDF-15), фактор роста эндотелия сосудов А (VEGF-A).

Результаты. В исследование было включено 22 пациента с активным раком. Медиана наблюдения за больными составила 180 дней (минимум 90, максимум 240). Наличие метастатического поражения обнаружено у 62% пациентов. По завершении периода наблюдения (через 6 мес.) ремиссия основного заболевания отмечена у 45,5% пациентов, а у 54,5% констатировано прогрессирование онкопроцесса. Уровень GDF-15 варьировал в пределах от 1486 до 11 722 пкг/мл и у всех больных был выше нормальных значений. Значительная вариабельность была выявлена и по уровню VEGF-A – от 1 до 2944 пкг/мл, и только у 7 (32%) пациентов его уровень соответствовал нормальным значениям (0–66 пкг/мл). Высокие уровни Fg (> 3,6 г/л), D-d (> 500 нг/мл) и vWF (> 160%) были выявлены у 19 (86%), 18 (82%) и 17 (77%) больных соответственно.

Выводы. Проведенное пилотное исследование демонстрирует выраженную активацию системы свертывания крови и повреждения эндотелия у больных активным раком, получающих химиотерапию и имеющих высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений. Обнаруженная взаимосвязь маркеров, характеризующих активацию свертывания крови (D-d) и повреждение эндотелия (vWF), с прогрессированием онкопроцесса диктует необходимость их дальнейшего изучения у данной категории больных.

Плазменный фибронектин (ФН) является высокомолекулярным адгезивным гликопротеином. Существует два типа ФН: плазменный (растворимый) и клеточный (нерастворимый). Методом электронной микроскопии обнаружено два типа структурной организации ФН: компактная и развернутая. В растворе ФН имеет компактную конформацию, а после связывания с определенными субстратами (коллагеном, фибрином, гепарином) – развернутую. Плазменный ФН является одним из основных опсонинов плазмы крови по отношению к мишеням фагоцитоза преимущественно небактериальной природы, а также к некоторым видам бактерий. Для лечения септических процессов, а также респираторного дистресс-синдрома взрослых, протекающих с выраженным дефицитом ФН, используют плазменный криопреципитат – препарат донорской плазмы, в котором содержится большое количество плазменного ФН (более 2 мг/мл). Было предложено восполнять уровень ФН у пациентов с сепсисом и другими состояниями, вызывающими дефицит плазменного ФН, при помощи донорской свежезамороженной плазмы. Переливание пациентам больших объемов свежезамороженной плазмы (до 1000–1500 мл) эффективно нивелирует дефицит плазменного ФН. Концентрация плазменного ФН в крови достоверно снижается после присоединения к гематологическим заболеваниям тяжелых инфекционных процессов, а также острого ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Для коррекции иммунокомплексной и фибронектинокомплексной патологии разработаны экстракорпоральные методы очистки крови – селективные плазмаферезы. Было предложено два варианта селективного плазмафереза: метод гепаринокриопреципитации плазменных белков и способ гепаринокриофракционирования. В 1987 г. в качестве источника ФН для лечения больных с трофическими поражениями кожи был предложен препарат плазменного гепаринового преципитата. В 1992 г. предложен новый способ получения – от самих же пациентов препаратов крови с высокой концентрацией плазменного ФН (гепаринокриофракционирование). Полученные таким способом препараты аутофибронектина эффективны при местном лечении трофических язв в 90–93% случаев. Предлагаемые препараты безопасны в отношении заражения больных инфекционными заболеваниями, передающимися через кровь.