Антиагреганты являются неотъемлемым компонентом лечения больных с различными проявлениями атеротромбоза. Среди всех препаратов данной группы ацетилсалициловая кислота имеет наиболее широкую доказательную базу. Настоящий обзор посвящен назначению ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики сосудистых осложнений у больных без клинически выраженного атеросклероза. Обсуждаются современные подходы к стратификации риска ишемических событий и определения показаний к такому лечению. В исследованиях первичной профилактики ориентировались на оценочные шкалы риска, прогностическая ценность которых вызывает много вопросов. В этой связи, помимо традиционных (классических) факторов, на которых основываются эти шкалы, разумно дополнительно учитывать т.н. «модификаторы» риска, которые могут повлиять на вероятность наступления ССО. Одним из наиболее сильных модификаторов риска является индекс коронарного кальция. Дана характеристика ключевым исследованиям первичной профилактики, включавшим пациентов разного возраста с разнообразными факторами риска. В соответствии с действующими рекомендациями европейских и российских экспертных сообществ назначение ацетилсалициловой кислоты может быть рассмотрено у отдельных лиц с высоким риском сосудистых осложнений, среди которых наилучшая доказательная база имеется для больных сахарным диабетом. Продемонстрировано, что положительные эффекты антиагрегантного лечения сохраняются в условиях назначения современной терапии с доказанным положительным влиянием на прогноз. Особый акцент сделан на минимизации кровотечений. Повысить безопасность лечения призваны правильная оценка и коррекция модифицируемых факторов геморрагического риска, применение препаратов для защиты желудка, а также назначение ацетилсалициловой кислоты в минимально эффективной дозировке – 75 мг в сут. Для больных с ожирением и диабетом может обсуждаться предпочтение в пользу непокрытых форм, всасывающихся в желудке.

Из-за сохранения риска рецидива после первого эпизода проксимального тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и (или) тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), возникших без воздействия крупных транзиторных провоцирующих факторов, во многих случаях показано длительное использование антикоагулянтов. Одним из привлекательных способов индивидуализации продолжительности лечения в этих случаях представляется оценка концентрации D-димера в крови. Однако по данным проспективных исследований PROLONG, PROLONG II и REVERSE II даже стойкая нормализация концентрации D-димера в крови не гарантирует отсутствия рецидива. Имеющиеся факты также не позволяют дифференцированно подходить к оценке роли D-димера для случаев, когда проксимальный ТГВ и (или) ТЭЛА возникают у пациентов без воздействия выявляемых провоцирующих факторов или на фоне различных малых факторов риска. Попытка прояснить часть этих неясностей была предпринята в проспективном исследовании APIDULCIS, в которое были включены 732 пациента, впервые перенесшие проксимальный ТГВ и (или) ТЭЛА с симптомами, возникшими при отсутствии явных провоцирующих факторов (в 75,6% случаев) или ассоциированными с малым транзиторным фактором риска (24,4%). К обязательным условиям относили нормальную концентрацию D-димера в крови. Пациентам отменяли антикоагулянты и повторно определяли концентрацию D-димера в крови через 15, 30 и 60 дней. Если она оставалась низкой, антикоагулянт не возобновляли (39,1% случаев), при ее первом повышении назначали апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. В исследовании APIDULCIS было подтверждено, что отменять антикоагулянты после 1 года приема после первого неспровоцированного эпизода проксимального ТГВ и (или) ТЭЛА нельзя даже при стойкой нормальной концентрации D-димера в крови; показано, что частота рецидивов после первого эпизода проксимального ТГВ и (или) ТЭЛА, спровоцированных малым транзиторным фактором риска, достаточно высока даже после как минимум 1 года лечения антикоагулянтами и при стойкой нормальной концентрации D-димера в крови после их отмены; подтверждена эффективность и безопасность уменьшенной дозы апиксабана (2,5 мг 2 раза в сутки) при продленном лечении первого эпизода проксимального ТГВ и (или) ТЭЛА.

После появления прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) применение антагонистов витамина К (АВК) стало более редким, но тем не менее существуют заболевания, при которых они остаются незаменимыми препаратами. Настоящий обзор посвящен АВК и тем заболеваниям, при которых эти препараты могут применяться. В статье сравнивается механизм действия АВК и ПОАК, рассматриваются методы контроля за терапией АВК. Среди заболеваний безальтернативного применения АВК следует упомянуть механические протезы клапанов сердца, фибрилляцию предсердий у больных митральным стенозом средней и тяжелой степени, антифосфолипидный синдром. Еще одним показанием к назначению антикоагулянтов является тромбоз левого желудочка. У пациентов, переживших инфаркт миокарда, осложнившийся тромбозом левого желудочка, лечение антикоагулянтами следует продолжать до 6 мес. с повторным визуализирующим контролем. С этой целью с успехом применяется варфарин. В настоящее время недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать рутинное использование ПОАК у пациентов с КлКр менее 25–30 мл/мин, и в рутинной практике основным антикоагулянтом у подобных пациентов остается варфарин. Прямые оральные антикоагулянты практически не изучены у т. н. особых групп пациентов: больных с врожденными тромбофилиями и редкими локализациями тромбозов. Подобных пациентов практически не было в рандомизированных исследованиях и об эффективности ПОАК у них известно очень мало, поэтому на сегодняшний день варфарин остается основным препаратом для их лечения. Несмотря на то что ПОАК потеснили АВК у больных неклапанной ФП, не нужно забывать, что именно АВК мы обязаны доказательствам эффективности антикоагулянтов у больных ФП. В статье рассматриваются фармакогенетика варфарина применительно к данным РФ, а также практически важный вопрос о возможности возобновления антикоагулянтов у больных с имевшим место кровотечением, кроме того, в статье приводятся результаты собственных исследований.

Онкологическое заболевание является одним из самых значимых факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), которые объединяют тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Из множества общеизвестных факторов риска ВТЭО только рак связан с 4-кратным возрастанием риска венозного тромбоза, а у онкологических больных, получающих химиотерапию, этот риск возрастает до 6,5 раза. Венозные тромбозы все чаще выявляются у онкологических больных и вносят значительный вклад в течение основного заболевания и смертность, особенно в сочетании с дополнительными факторами риска, наиболее значимые из которых – хирургическое вмешательство и химиотерапевтическое лечение. Профилактика и лечение ВТЭО у онкологических больных являются сложной задачей, и связано это в первую очередь с особенностями патогенеза рак-ассоциированного тромбоза, наличием дополнительных факторов риска, связанных с онкологическим заболеванием, высоким риском геморрагических осложнений, снижением функции почек и рецидивирующим характером течения ВТЭО. Аспекты безопасной профилактики остаются неотъемлемой частью ведения пациентов с активным раком. Наиболее уязвимые периоды в плане развития ВТЭО – это периоды пребывания пациента в стационаре для хирургического или терапевтического лечения, а также длительный период проведения химиотерапевтического лечения на амбулаторном этапе. Комплексный подход к профилактике ВТЭО у пациентов с раком должен предусматривать прежде всего тщательный отбор пациентов высокого риска на каждом этапе лечения злокачественного новообразования, именно эти пациенты в первую очередь выиграют от медикаментозной тромбопрофилактики. Лечение уже подтвержденного ВТЭО у онкологического пациента всегда сопряжено с дополнительными трудностями, которые связаны с лекарственными взаимодействиями и повышенным геморрагическим риском ввиду длительного использования лечебных доз антикоагулянтов, что может повлиять, в свою очередь, на эффективность химиотерапии или эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии.

Введение. Тромботические осложнения (ТО) в различных сосудистых бассейнах определяют судьбу больных высокого риска. В кардиологической практике наиболее уязвимая группа – больные с распространенным атеросклеротическим поражением (МФА). Злокачественное новообразование (ЗНО) является одним из наиболее значимых факторов риска ТО, особенно в условиях медикаментозного противоопухолевого лечения. Наличие существенных различий в механизмах тромбообразования при ЗНО и атеросклерозе определяет целесообразность проведения сравнительного исследования маркеров активации свертывания крови и повреждения эндотелия для выявления общих признаков и особенностей, характерных для каждой патологии.

Цель. Изучить маркеры активации свертывания крови и факторы роста при активном раке и распространенном атеросклеротическом поражении, найти их общие черты и особенности, характерные для каждой патологии.  

Материалы и методы. В исследование было включено 22 пациента с ЗНО (группа 1) и 58 больных с МФА (группа 2). Определялись биомаркеры: фактор фон Виллебранда (ФВ), Д-димер, фактор дифференцировки роста-15 (GDF-15) и фактор роста эндотелия сосудов А (VEGF-A).  

Результаты. У пациентов с ЗНО повышается вероятность прогрессирования заболевания в течение 6 мес. при уровне Д-димера > 1121нг/мл (ОШ = 10,5; 95% ДИ 1,4–81,0, p = 0,014), или ФВ > 189% (ОШ 10,5; 95% ДИ 1,36–81,0, p = 0,014); вероятность смерти за два года наблюдения при уровне Д-димера > 1121нг/мл (ОШ = 7,0; 95% ДИ 0,97–50,57, р = 0,04), или ФВ > 203% (ОШ = 10,5; 95% ДИ 1,36–81,06, р = 0,014). У больных МФА вероятность развития прогноз-определяющих событий за год наблюдения определяется повышением уровней ФВ > 157% (ОШ = 9,2, 95% ДИ 1,02–82,8, р = 0,048) и GDF-15 > 1548 пг/мл (ОШ = 5,7; 95%ДИ 1,09–29,5, р = 0,04).  

Выводы. У больных ЗНО повреждение эндотелия и активация свертывания крови выражены в большей степени, чем у пациентов с МФА. Связь с исходами у больных ЗНО была обнаружена с уровнями Д-димера и ФВ, а у больных с МФА – ФВ и GDF-15.

Фактор фон Виллебранда (ФВ) – мультимерный гликопротеин плазмы крови, который присутствует в эндотелиальных клетках, мегакариоцитах, тромбоцитах и соединительной ткани. Он опосредует адгезию тромбоцитов в условиях артериального кровотока. ФВ также связывает и защищает от деградации фактор свертывания крови VIII. Было показано, что ФВ участвует в воспалении, опосредуя связь между гемостазом и воспалением. Мультимеры ФВ и тромбоциты, прикрепленные к поврежденному или активированному эндотелию, опосредуют рекрутирование лейкоцитов, что создает условия для распространения воспалительной реакции. Молекулы ФВ способны к гидродинамической активации, изменяя свою конформацию с глобулярной на фибриллярную при скоростях сдвига выше 5000 с^–1. ФВ играет ключевую роль в обеспечении клеточного гемостаза при высоких скоростях сдвига. Нарушение функций ФВ, врожденные дефекты, дефицит синтеза его мультимеров или усиление протеолиза приводят к кровотечениям как при болезни Виллебранда, так и при синдроме Хейда (Heyde). Патологическая активация ФВ может приводить к развитию тромботических осложнений ишемической болезни сердца. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), особенно ее тяжелое течение, характеризуется тромботическими изменениями в макро- и микрососудах легких. Было выявлено, что у пациентов с COVID-19 повышается количество ФВ в плазме вследствие повреждения эндотелия и снижается активность ADAMTS-13. Изменение в оси ФВ/ADAMTS-13 у пациентов с COVID-19 увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. Таким образом, оценка гидродинамической активации ФВ в потоке может быть информативным показателем в фундаментальных исследованиях и лабораторной диагностике.

Основную опасность при фибрилляции предсердий (ФП) для пациента представляет тромбоэмболический синдром, частота которого составляет 8–15%. Наиболее частым источником тромбоэмболии при фибрилляции предсердий является ушко левого предсердия. Частота выявления тромба в полости ушка левого предсердия при ФП составляет 15,2% при отсутствии антикоагулянтной терапии и 1–8% у пациентов на фоне приема препаратов этой группы. Причина формирования тромбов данной локализации на фоне антикоагулянтной терапии к настоящему времени достоверно неизвестна. В данной статье описывается клиническое наблюдение пациентки 67 лет с персистирующей формой ФП и тромбозом ушка левого предсердия, которая была госпитализирована для определения дальнейшей тактики ведения. Тромб в ушке левого предсердия сохранялся в течение года, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию различными пероральными антикоагулянтами в дозах, соответствующих клиническим рекомендациям ввиду абсолютного отказа пациентки от приема антагониста витамина К варфарина. Кроме того, в данной статье обсуждается применение нового глобального теста «Тромбодинамика» у пациентов с ФП, который продемонстрировал у данной пациентки состояние гиперкоагуляции плазмы крови на фоне продолжающейся антикоагулянтной терапии и персистирующего тромбоза. Тест «Тромбодинамика» представляет собой многообещающую методику для оценки состояния свертывающей системы крови и может быть перспективным в качестве метода измерения эффективности любого перорального антикоагулянта. Однако на основании единичных наблюдений невозможно делать какие-либо определенные выводы, необходимы крупные клинические исследования с возможностью длительного динамического наблюдения за пациентами.