Фибрилляция предсердий — одно из наиболее распространенных сердечнососудистых заболеваний. При фибрилляции предсердий частота системных тромбоэмболий и инсульта возрастает пятикратно. Стентирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца является дополнительным фактором риска тромбообразования. В приведенной статье обсуждается проблема антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий с установленным коронарным стентом.

Цель. Оценить риск инсульта и характер антитромботической терапии на амбулаторном и стационарном этапах лечения у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Материал и методы. Проведен анализ 576 историй болезни пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение в 2013 г. Изучены факторы риска развития инсульта и системных эмболий по шкале CHA2DS2VASc и оценена антитромботическая терапия. Результаты. Фибрилляция предсердий диагностирована у 26,3% больных. Неклапанная фибрилляция предсердий выявлена у 82,2% из них. По шкале CHA2DS2-VASc 2 и более баллов имели 111 (88,8%) пациентов, 1 балл — 13 (10,4%) больных и 0 баллов имел лишь 1 больной. Среднее количество баллов по шкале CHA2DS2-VASc у пациентов с фибрилляцией предсердий 3,9 ± 1,0. Только 40% больных с неклапанной фибрилляцией предсердий получали антикоагулянты на догоспитальном этапе. Антиагреганты получали 38,4% больных и 21,6% пациентов не получали антитромботическую терапию. Лишь 26,8% из пациентов, принимавших варфарин, при госпитализации имели целевое значение МНО. Терапия антикоагулянтами в клинике была назначена 93 больным (74,4%). Выводы. Большинство пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, госпитализированных в клинику кардиологии, имеют высокий риск развития инсульта и системной эмболии, но не получают адекватную антитромботическую терапию.

В последнее время большое внимание уделяется применению новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) для профилактики тромбообразования у пациентов высокого риска. В настоящее время активно обсуждаются вопросы эффективности и безопасности применения зарегистрированных в России НОАК. В сентябре 2014 г. были представлены результаты исследования X-VERT, проведенного с ривароксабаном. Это первое проспективное многоцентровое рандомизированное открытое исследование применения НОАК при кардиоверсии у больных с фибрилляцией предсердий. Согласно результатам исследования X-VERT, ривароксабан оказался эффективной и безопасной альтернативой антагонистам витамина К и может позволить быстро выполнять кардиоверсию у гемодинамически стабильных больных с пароксизмом неклапанной фибрилляции предсердий.

В обзорной статье рассмотрены результаты наблюдательного когортного исследования Medicare, целью которого являлось получение дополнительной информации об эффективности и безопасности дабигатрана у более чем 130 тыс. пожилых (старше 65 лет) больных с неклапанной фибрилляцией предсердий, имеющих право на получение бесплатной медицинской помощи в системе Medicare (США). Полученные результаты совпадают с данными, полученными ранее в исследованиях RE-LY и RELY-ABLE, и свидетельствуют о большей эффективности дабигатрана в отношении снижения риска инсульта, внутричерепного кровоизлияния и смерти в сравнении с варфарином. Вместе с тем терапия дабигатраном чуть менее безопасна, чем лечение варфарином, и ассоциируется с увеличением риска большого желудочно-кишечного кровотечения.

Цель исследования. Изучить возможности использования теста генерации тромбина в богатой и бедной тромбоцитами плазме для оценки действия двойной антиагрегантной терапии у больных ИБС после чрескожного коронарного вмешательства. Материалы и методы. Материалом для исследования являлась венозная кровь 54 больных ИБС в возрасте от 53 до 77 лет, перенесших чрескожное коронарное вмешательство со стентированием в течение года и получающих клопидогрель и аспирин в стандартных дозировках (75 и 75–100 мг в сутки соответственно), а также 40 человек, сопоставимых по возрасту и полу, без клинических проявлений ИБС и не получавших данные препараты с какой-либо другой целью. Тест генерации тромбина проводился в богатой и бедной тромбоцитами плазме. Оценивались внутрисосудистая активация и индуцированная агрегация тромбоцитов, а также рутинные коагулогические показатели. Результаты. Прием антиагрегантных препаратов не повлиял на показатели рутинных коагулогических тестов и внутрисосудистой активации тромбоцитов. При оценке индуцированной агрегации тромбоцитов было установлено, что наиболее значимым оказалось влияние антиагрегантов на коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов (р = 10-7). Среди показателей тромбограммы в богатой тромбоцитами плазме наиболее значимым под воздействием антиагрегантов оказалось снижение эндогенного тромбинового потенциала (ЕТР; P = 0,0045) и максимальной концентрации тромбина (РТ; P = 4•10-6), а также увеличение времени достижения пиковых концентраций тромбина (ТТР; P = 0,0012). Статистически наиболее высоко значимым оказалось снижение скорости образования тромбина (VI; P = 10-8). Прием антиагрегантов не повлиял на показатели тромбограмм теста генерации тромбина, выполненного в бедной тромбоцитами плазме. Заключение. Показатели теста генерации тромбина в богатой тромбоцитами плазме могут быть использованы для оценки действия двойной антиагрегантной терапии. Наиболее информативным показателем является скорость образования тромбина.

Сердечно-сосудистые заболевания — наиболее распространенные патологии в России. Они обусловливают более 50% летальных случаев, значительная доля которых ассоциирована с развитием системных тромбоэмболий и инсульта. При этом фибрилляция предсердий значительно увеличивает частоту тромботических событий. Для их профилактики показано применение антикоагулянтов. В последнее время все большее распространение получают новые оральные антикоагулянты (НОАК), применение которых не требует постоянного контроля международного нормализованного отношения. В статье рассмотрена проблема применения одного из НОАК — апиксабана для терапии пациентов на фоне фибрилляции предсердий.

Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной более половины летальных случаев в России. Среди них ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда являются одними из наиболее значимых, ассоциированных с высокой летальностью. Особого внимания требует ведение пациентов в течение ближайшего года после перенесенного инфаркта миокарда. В этот период вероятность рецидива, развития других ишемических событий и сердечной смерти особенно высока, в связи с чем считается оправданным сочетанное применение двух антиагрегантов. В настоящей статье рассматривается эффективность длительного усиления действия ацетилсалициловой кислоты эффектами тикагрелора в рамках вторичной профилактики ишемических событий у больных, перенесших ИМ (по данным исследования PEGASUS-TIMI 54).

В статье на основании данных проспективного наблюдения за больными, получающими терапию варфарином, проанализированы основные факторы, определяющие безопасность подбора поддерживающей дозы препарата. Выявлено, что достижение первого значения МНО ≥2,0 на 3–5-е сут. начала терапии варфарином достоверно связано с развитием чрезмерной гипокоагуляции (МНО ≥4,0). На основании оценки генотипа выявлена зависимость темпов насыщения варфарином от носительства аллельных вариантов CYP2C9 и VKORC1. Показано,  что быстрые темпы достижения антикоагулянтного эффекта в подавляющем большинстве случаев связаны с носительством «неблагоприятного генотипа» (аллельных вариантов CYP2C9 *2/*2, или *3/*3, или 2/*3, или аллельного варианта АА VKORC1, или одновременного носительства двух гетерозиготных полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1). Учитывая полученные результаты, авторами сделан вывод о высокой практической значимости проведения исследования крови на МНО на 3–5-е сут. от начала терапии. На основании проведенного дискриминантного анализа выявлен клинический предиктор развития чрезмерной гипокоагуляции, обусловленной передозировкой варфарина, — терапия амиодароном. Полученные данные легли в основу модификации существующего алгоритма подбора дозы варфарина.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) — уникальная, потенциально излечимая форма легочной гипертензии (ЛГ), которая характеризуется механической обструкцией легочных артерий эластического типа за счет организованных тромбов. Повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии связано также с прогрессивным ремоделированием дистального легочного сосудистого русла. Стандартом лечения ХТЭЛГ является легочная тромбэндартерэктомия. Оптимальное медикаментозное лечение включает в себя пожизненный прием антикоагулянтов. Препаратом первого выбора является варфарин. При развитии резидуальной ЛГ, невозможности хирургического лечения необходимо медикаментозное лечение с помощью лекарственных средств, используемых для лечения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, антагонисты рецепторов эндотелина изучались в ряде открытых исследований у больных с неоперабельными формами ХТЭЛГ. В исследовании BENEFIT бозентан к 16-й нед. лечения способствовал значимому снижению ЛСС, приросту сердечного выброса, однако по сравнению с плацебо не улучшал толерантности к нагрузкам по данным теста 6-минутной ходьбы. В рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании CHEST-1,2 была доказана эффективность и безопасность риоцугуата — первого представителя нового класса стимуляторов растворимой гуанилатциклазы. В сентябре 2014 г. этот препарат был одобрен в нашей стране, в том числе для лечения больных с неоперабельной ХТЭЛГ; персистирующей или рецидивирующей ХТЭЛГ после оперативного лечения.

После оперативных вмешательств на сердце пациентам требуется проведение антитромботической терапии. Особенно высока потребность в длительной антикоагуляции у пациентов, перенесших вмешательства с установкой в сердце имплантируемых устройств. К сожалению, антитромботическая терапия ассоциирована с возрастанием частоты геморрагических побочных эффектов, что требует длительного ведения таких пациентов и адекватного подбора антитромботической терапии. В статье представлен разбор клинического случая по применению длительной антитромботической терапии при высоком риске тромбозов и кровотечений на фоне установки имплантируемого устройства Whatchmann Device.

В работе в формате вопрос-ответ рассмотрен новый взгляд на проблему подбора антикоагулятной терапии. Дано представление о фармакогенетике варфарина и особенносях генетического подхода к подбору терапии.