ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

В статье представлены основные результаты крупных клинических исследований, в которых изучались эффективность и безопасность антиагрегантного препарата — ингибитора P2Y12 тикагрелора. Эти исследования — PLATO, ATLANTIC и PAGASUS-TIMI 54 — стали основаниями для включения тикагрелора в клинические руководства по лечению острого коронарного синдрома (ОКС). В этих руководствах тикагрелор обозначен как основной препарат, который должен быть добавлен к ацетилсалициловой кислоте в качестве компонента двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) при ОКС. Новые руководства 2015 г. по лечению пациентов с ОКС без подъемов ST не только отдают предпочтение тикаг-релору перед клопидогрелом, но и устанавливают возможность для некоторых пациентов с высоким риском ишемических осложнений и низким риском кровотечений продлевать ДАТ дольше 12 мес. Кроме того, в материале представлены данные некоторых регистров ОКС, проводившихся в России, где оценивалась частота использования тикагрелора.

Несмотря на широкое внедрение ранних чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и применение новых мощных антитромбоцитарных препаратов для лечения больных острым коронарным синдромом (ОКС) высокого риска, частота рецидивов ишемических событий, связанных с атеротромбозом, остается достаточно высокой. В исследовании CURE [1] среди больных ОКС без подъема ST, получавших аспирин и клопидогрел, частота инфаркта миокарда (ИМ), инсульта (ИИ) и сердечно-сосудистой смерти (ССС) в течение 12 мес. наблюдения составила 9,3%, а в исследовании PLATO [2] в группе больных ОКС высокого риска, получавших новый ингибитор Р2У12 — тикагрелор, — 9,8%.

Обзор посвящен лабораторной оценке действия клопидогрела у ИБС. Приведены результаты основных крупных исследований, продемонстрировавших связь уровня остаточной реактивности тромбоцитов и нарушений фармакогенетики препарата с развитием ишемических осложнений. Рассмотрены предложения международных экспертных организаций по оценке чувствительности к клопи-догрелу и возможной модификации антитромбоцитарного лечения.

Несмотря на появление новых оральных антикоагулянтов, антагонисты витамина К (АВК) продолжают широко использоваться для лечения и профилактики тром-боэмболических осложнений, а у больных с искусственными клапанами сердца им пока нет альтернативы. При приеме АВК у больных синтезируются измененные факторы протромбинового комплекса (протромбин, фактор X, IX и VII, а также два компонента противосвертывающей системы — протеин С и протеин S), утратившие способность связываться с поверхностью фосфолипидов. В результате существенно снижается вероятность внутрисосудистого тромбообразования, но степень антикоагуляции индивидуальна и требует контроля для каждого пациента. Для контроля используется протромбиновый тест (ПТ-тест), в основе которого лежит определение времени свертывания плазмы пациента после добавления к ней тромбопластина и хлорида кальция (протромбинового времени). Тромбопла-стин — это экстракт тканей животных, содержащий тканевой фактор и фосфоли-пиды. Как показала практика, определение степени антикоагуляции по протром-биновому времени — непростая задача. Дело в том, что разные препараты тромбопластина обладают разной чувствительностью к снижению содержания факторов протромбинового комплекса, время свертывания нормальной и патологической плазмы зависит от используемого препарата тромбопластина и отличается даже для разных серий тромбопластина одного и того же производителя. Кроме того, протромбиновое время зависит от используемого метода (коагулометра). Специально для оценки степени антикоагуляции у больных, находящихся на терапии оральными антикоагулянтами, ВОЗ была принята система представления результатов ПТ-теста в виде МНО (международного нормализованного отношения).

Цель исследования — изучить возможности использования теста генерации тромбина (ТГТ) в бедной тромбоцитами плазме для оценки вклада системы протеина С в развитие гиперкоагуляции у больных ИБС после интракоронарного стентирования. Материалом для исследования являлась венозная кровь 63 больных ИБС в возрасте от 53 до 77 лет, полученная до и через сутки после планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), получавших антиагрегантные и антикоагулянтные препараты в стандартных дозировках, а также 35 человек, сопоставимых по полу и возрасту, без клинических проявлений ИБС и не получавших данные препараты с какой-либо другой целью. При обследовании выполнялись стандартные коагулогические исследования. Для оценки влияния системы активированного протеина С постановка ТГТ в бедной тромбоцитами плазме была модифицирована добавлением в реакционную смесь человеческого рекомбинантного тромбомодулина (rh-TM). Стандартные коагулогические тесты выявили изменения гемостаза, соответствующие патогенезу ИБС и действию антитромботических препаратов. Среди показателей ТГТ было выявлено увеличение ЕТР и Peak thrombin у больных ИБС после ЧКВ по отношению к контрольным и к исходным значениям, что свидетельствовало об усилении гиперкоагуляции после вмешательства. Также было выявлено уменьшение процента снижения показателей ТГТ при добавлении ТМ. Наиболее значимым под воздействием ТМ оказалось уменьшение процента снижения ЕТР, Peak thrombin и ttPeak, что свидетельствовало о вкладе снижения активности системы протеина С в развитие гиперкоагуляции после ЧКВ. Использованная в данном исследовании модифицированная постановка ТГТ в бедной тромбоцитами плазме может применяться в клинической практике для оценки состояния плазменно-коагуляционного звена гемостаза и снижения чувствительности кТМ, характеризующей активность системы протеина С по степени снижения показателей теста, выполненного в плазме без и с добавлением rh-ТМ.

Термином «венозные тромбозы» (в англоязычной литературе — венозным тромбоэмболизмом) обозначают два тесно связанных друг с другом по условиям возникновения и клинической манифестации заболевания: тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Известно, что у большинства больных с ТГВ обнаруживают ТЭЛА (симптоматическую или бессимптомную), а при клинической картине ТЭЛА в большинстве случаев выявляют (симптомный или бессимптомный) ТГВ. По распространенности венозные тромбозы (ВТ) занимают третье место среди сердечно-сосудистых заболеваний, с ежегодным риском возникновения 100—200 случаев на 100 тыс. населения, при этом фатальная ТЭЛА встречается в соотношении 60 на 100 тыс. населения в год [1]. Следует учитывать, что приведенные цифры являются явно заниженными, учитывая трудности диагностики, а также большое количество случаев бессимптомного или малосимптомного течения ТГВ и ТЭЛА. Кроме того, часто первым и единственным проявлением ТЭЛА является фатальный исход, и в структуре причин внезапной смерти ТЭЛА стойко удерживает третье место [2]. Риск ВТ увеличивается с возрастом начиная с 40 лет, и этот риск удваивается на каждую последующую декаду жизни, и, как ожидается, в будущем количество больных с ТГВ и ТЭЛА и, возможно, смертность от этих причин возрастет [3].

В данной статье обсуждаются возможности использования нового перорального антикоагулянта — дабигатрана этексилата — для лечения венозных тромбо-эмболических осложнений (ВТЭО). Представлены результаты 4 рандомизированных клинических исследований — RE-COVER, RE-COVER II, RE-MEDY и RE-SONATE. В RE-COVER и RE-COVER II сравнили эффективность и безопасность дабигатрана и варфарина у больных с острым эпизодом ВТЭО, а в REMEDY и RE-SONATE оценили целесообразность продления терапии дабигатра-ном у больных ВТЭО, завершивших основной 3—6-месячный курс лечения антикоагулянтами. При этом в RE-MEDY дабигатран сравнили с варфарином, а в RE-SONATE — с плацебо. По итогам RE-COVER, RE-COVER II и RE-MEDY эффективность дабигатрана (150 мг 2 раза в день) в отношении предупреждения рецидивирующих и фатальных эпизодов ВТЭО не уступала таковой варфарина, а по влиянию на риск геморрагических осложнений дабигатран оказался более безопасным. В исследовании RE-SONATE по сравнению с плацебо дабигатран снижал риск рецидива ВТЭО на 92%, но увеличивал при этом риск больших или клинически значимых малых кровотечений в 2,9 раза.

В обзоре рассматриваются клинические исследования, определившие роль апиксабана в раннем лечении и длительной вторичной профилактике тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочных артерий. Охарактеризован контингент больных, у которых, исходя из накопленных на сегодняний день клинических данных, оправданно применение апиксабана.

В статье представлены результаты собственного исследования, посвященного изучению влияния продленной (не менее 30 дней) терапии эноксапарином (1 мг/кг подкожно каждые 12 часов) на риск рецидива венозных тромбоэмбо-лических осложнений (ВТЭО) и реканализацию тромбированных глубоких вен. Для этого терапию эноксапарином сравнили со стандартным подходом к лечению (нефракционированный гепарин не менее 5 дней с переходом на прием варфарина). Продленная терапия эноксапарином оказалась значительно эффективнее стандартного лечения по влиянию на риск рецидива тромбоза глубоких вен (ТГВ) и реканализацию тромбированных глубоких вен. При этом эффект от применения эноксапарина в первый месяц лечения эпизода ВТЭО сохранялся на протяжении последующих 11 месяцев. Так, продление терапии эноксапарином ассоциировалось со снижением риска рецидива ТГВ в течение 12 месяцев анти-коагулянтной терапии на 88% и с увеличением вероятности реканализации венозных окклюзий к концу первого года лечения в 2,5 раза по сравнению со стандартной терапией нефракционированным гепарином и варфарином.

Хроническую болезнь почек (ХБП) находят примерно у 10% взрослого населения, а ее наличие ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая и фибрилляцию предсердий (ФП). Результаты длительного наблюдения за больными с почечной недостаточностью обнаружили отчетливую связь между степенью почечной недостаточности и риском развития ФП. По данным результатов исследования ARIC [1], относительный риск развития ФП у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 15-29 мл/мин составляет 3,2 (95% ДИ 2,0-5,0), а у больных с нормальной СКФ 1,3 (95% ДИ 1,1-1,6), р < 0,0001. Снижение СКФ является независимым предиктором развития ФП. Механизмы взаимосвязи почечной недостаточности и риском развития ФП до конца не ясны.