Комментарий главного редактора Н.А. Грацианского.

Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из самых частых нарушений ритма сердца, встречающееся в клинической практике врача [1]. Каждый пятый инсульт является осложнением данного заболевания и чаще, чем при инсультах другой этиологии становится фатальным или приводит к длительной недееспособности и инвалидизации [2].

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) часто диагностируется на поздней стадии заболевания при низком функциональном классе легочной гипертензии III или IV (ВОЗ), приводит к тяжелой правожелудочковой недостаточности и летальному исходу. «Золотым стандартом» лечения пациентов с ХТЭЛГ является легочная тромбэндартерэктомия (ЛТЭЭ). После оперативного лечения у большинства больных удается значительно снизить ЛСС и уменьшить риск развития декомпенсации правого желудочка. Однако до 40% пациентов считаются технически неоперабельными, и у 17—31% пациентов развивается персистирующая или рецидивирующая легочная гипертензия после проведенной ЛТЭЭ. Cовременные исследования направлены на изучение фундаментальных терапевтических мишеней и создание новых лекарственных препаратов, воздействующих на ранее установленные мишени. Нарушение продукции оксида азота играет важную роль в патогенезе ХТЭЛГ, что обусловлено мощным вазодилатирующим действием, цитопротективным, антипролиферативным, противовоспалительным и антиагрегационным эффектами. Риоцигуат — первый представитель нового класса лекарственных препаратов — стимуляторов растворимой гуанилатциклазы (рГЦ). Риоцигуат доказал эффективность во II фазе клинических исследований. В исследовании СHEST-1 (The Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Soluble Guanylate Cyclase — Stimulator Trial) III фазы участвовал 261 пациент с неоперабельной формой ХТЭЛГ или персистирующей /рецидивирующей ЛГ после ЛТЭЭ, ранее не получавших ЛАГ-специфические препараты. Дистанция в тесте 6-минутной ходьбы (Д6МХ) к 16-й нед. увеличилась в среднем на 39 м в группе риоцигуа- та по сравнению с снижением в среднем на 6 м в группе плацебо. Отмечалось значительное снижение NT-proBNP по сравнению с исходными данными (плацебо- корригируемые средние значения -444 пг/мл, 95% ДИ -843 до -45). Статистически значимое снижение ЛСС (-246 дин*c*cм-5) было выявлено в группе риоцигуата по сравнению с плацебо. 237 пациентов, завершивших участие в исследования CHEST-1, были включены в длительное исследование CHEST-2. К 12-й нед. у 129 пациентов наблюдался прирост Д6МХ, в среднем составивший 63 м (± 64 м) от исходных значений исследования CHEST-1. К 1-му году исследования CHEST-2 Д6МХ увеличилась до +59 ± 58 м в группе пациентов, ранее принимавших риоцигуат (n = 114), +37 ± 69 м у пациентов, ранее находившихся в группе плацебо (n = 58). К 1-му году ФК улучшился/стабилизировался/ухудшился у 50/45/4% пациентов в бывшей группе риоцигуата (n = 117) и 39/59/2% соответственно у пациентов в бывшей группе плацебо (n = 59). Выживаемость больных к 1 году наблюдения составила 97%, и уровень пациентов без клинического ухудшения составил 88%. Ко 2-му году наблюдения в исследовании СHEST-2 по сравнению с исходными данными CHEST-1 наблюдалось увеличение среднего значения ± CО Д6МХ на +50 ± 68 м (n = 162). Ко 2-му году наблюдения ФК по ВОЗ улучшился/стабилизировался/ухудшился у 39/58/3% пациентов (n = 172; март 2014 г.). Ко 2-му году выживаемость составила 93%, у 15 пациентов (10%) была начата комбинированная ЛАГ-специфическая терапия.

СПИСОК УЧАСТНИКОВ РЕГИСТРА «РЕКОРД-3»

Барнаул: Рудакова Д., Сукманова Д., Бочарова А., Бубнова Е., Рогачёва К., Гатальский К., Максакова Е., Фролова Ф.,Бессонова А., Нечаева Д., Павличенко О., Танана О., Харитонова Я., Вялова И., Лисоченко А.

Владимир: Панин А., Наумчик А., Фомин Ю., Саверова Ю.

Воронеж: Шевченко И., Будяк В., Елистратова О., Исламов Р., Костюков О., Козьмин М., Сафонов А., Федотов О., Фетисов Е., Филиппских Д., Дмитренко С., Испирьян А., Бородинова И., Ермилова М., Подрезова М.

Динская: Сергачёва И., Баркова А., Денисенко Е., Барков П.

Ейск: Костюковец Р., Семенюта Е., Мурашко Е., Щеглова Т., Савенко Д.

Казань: Галявич А., Мухаметгатова Д., Балеева Л.

Калининград: Медведев А., Данилов В., Шарохина Т.

Канаевская: Жукова А., Рокотянская Е., Белов А.

Кемерово: Барбараш О., Кашталап В., Тавлуева Е., Печёрина Т., Фёдорова Н., Кочергина А., Чичкова Т., Андрозянова А.

Краснодар: Космачёва Е., Сокаева З., Макухин В.,Круберг Л., Рафф С., Кижватова Н., Прасолова С., Бабаян В., Волощенко М., Гинтер Ю., Веселенко М., Мерзлякова С.

Крымск: Матевосян А., Яготинова Л., Тигай С., Яцунова А., Ефимкина Л.

Кущёвка: Гиниятова М., Терновая С., Москаленко Л.

Лабинск: Исаева Н., Щербинина Е., Русов А.

Люберцы: Гинзбург М., Мешкова Е.

Москва: Гиляров М., Новикова Н., Чепкий Д., Нестеров А., Константинова Е., Ткаченко К., Козуб А., Семакина С., Тарасенко С., Зацаринная Е., Грачёва Е.

Нижний Новгород: Починка И., Ботова С., Гвоздулина М.

Одинцово: Харченко М., Шарафутдинова Д.

Омск: Ситников Г., Корсаков М., Пивень С.

Оренбург: Виноградова О., Захаров С., Дружинина Д.

Павловская: Маркосян М., Захарченко М., Дронова А., Борисов И.

Пермь: Сыромятников Л., Симончик А., Лапин О., Акулова М., Чижова А.

Починки: Шептунов О. Гагаев А., Быстрова Н.

Псков: Калашников С., Кудрявцева О., Шапошников А., Семёнова О., Романова Н.

Самара: Дупляков Д., Скуратова М., Глинина Е., Ахматова Ю., Лоцманова Е., Габерман О., Данилова Е., Рубаненко О., Андреева С.

Санкт-Петербург: Костенко В., Скородумова Е., Фёдоров А., Сиверина А.

Сочи: Бочманова Ю., Зыков М., Смагин И., Селиванова Н., Мартиросян Е.

Сызрань: Мирошник Е., Якунин А., Мендель Я., Анисимова А., Антонова М., Кузьмина Н.

Тальменка: Наренкова С., Ковалёва О.

Выселки: Святенко О., Солоп И.

Tаруса: Охотин А., Осипов М., Осипов В.

Тверь: Алексеев Д., Разыграев Р., Шехаб Л., Яковлева М.

Тихорецк: Свистунов М., Циганет Л., Гончаров В.

Тольятти: Пухова А., Карбузов М.

Томск: Марков В., Сыркина А., Белокопытова Н.

Туапсе: Киселёв А., Поправко А.

Улан-Удэ: Донирова О., Сультимова И., Новокрещенных О.

Усть-Лабинск: Туник Е.

Чита: Ларева Н., Романова Е., Хлуднев С., Маришкина К., Абрамова Л.

В данной статье обсуждаются возможности использования эноксапарина при остром коронарном синдроме (ОКС). Подробно рассматриваются вопросы эффективности и безопасности эноксапарина при ОКС как с подъемом сегмента ST (в т. ч. в зависимости от реперфузионной стратегии), так и без подъема ST, а также основные моменты, на которые следует обратить внимание при лечении эноксапарином (лабораторный контроль, нарушение функции почек, масса тела, смена антикоагулянта в процессе лечения, пожилой возраст).

В статье обсуждаются современные представления о подходах к антитромботической терапии после острого коронарного синдрома (ее длительность, сочетание препаратов, особенности в различных клинических ситуациях).

Целью данного исследования явилось изучение агрегации тромбоцитов у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в случае замены клопидогрела на новый класс ингибиторов P2Y12-рецепторов (тикагрелор) в госпитальном периоде. Материалы и методы. В исследование включены 80 пациентов с ИМпST. На этапе скорой медицинской помощи все пациенты получали нагрузочную дозу аспирина (250 мг) и клопидогрела (600 мг). В последующем больные были распределены на две группы методом случайной выборки. Пациенты 1-й группы получали поддерживающую дозу клопидогрела 75 мг/сут,пациенты 2-й группы — поддерживающую дозу тикагрелора 90 мг 2 р/сут. Агрегация тромбоцитов исследовалась до замены препарата, через 2 ч после нее и на 7-е сут. Результаты. В настоящей работе при исследовании агрегации тромбоцитов до замены клопидогрела на тикагрелор значимых различий гипоагрегационного эффекта в группах клопидогрела и тикагрелора ни с одним из индукторов (АДФ 1,25 и 2,5 мкг/мл, адреналин (эпинефрин), коллаген, ристоцетин) выявлено не было. Через 2 ч после замены препаратов агрегация тромбоцитов в группах со всеми индукторами также достоверно не различалась. На 7-е сут АДФ-индуцированная (1,25 мкг/мл, 2,5 мкг/мл) агрегация тромбоцитов в группе тикагрелора была достоверно ниже по сравнению с агрегацией тромбоцитов в группе клопидогрела. АДФ-индуцированная 1,25 мкг/мл агрегация тромбоцитов составила: клопидогрел — 34,8 (23; 47,9)%, тикагрелор — 20,45(11,8; 28,4)%; p = 0,001. АДФ-индуцированная 2,5 мкг/мл агрегация тромбоцитов составила: клопидогрел — 45,61 (32,7; 56)%, тикагрелор — 30,3 (13,3; 41,6)%; p = 0,008. Заключение. При замене клопидогрела на тикагрелор у пациентов с ИМпST антиагрегационный эффект на 7-е сут выше, чем антиагрегационный эффект в группе пациентов, которые продолжали принимать клопидогрел.

20 сентября 2016 г. в рамках Российского национального конгресса кардиологов в Екатеринбурге прошло третье совещание экспертов под эгидой Евразийской ассоциации терапевтов, Национального общества по атеротромбозу, Национального общества доказательной фармакотерапии, Российского научного медицинского общества терапевтов, редколлегии изданий «Журнал Сердечная Недостаточность» и «Сердце: журнал для практикующих врачей», посвященное проблеме оптимизации антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).

СОСТАВ ЭКСПЕРТНОГО СОВЕТА: профессор Арутюнов Г.П., г. Москва; профессор Архипов М.В., г. Екатеринбург; к.м.н. Бакалов С.А., г. Москва; профессор Бокарев И.Н., г. Москва; д.м.н. Вышлов Е.В., г. Томск; профессор Гиляревский С.Р., г. Москва; профессор Гиляров М.Ю., г. Москва; профессор Дощицин В.Л., г. Москва; профессор Козиолова Н.А., г. Пермь; д.м.н. Комаров А.Л., г. Москва; профессор Лопатин Ю.М., г. Волгоград; профессор Марцевич С.Ю., г. Москва; д.м.н. Орлова Я.А., г. Москва; профессор Панченко Е.П. г. Москва; профессор Татарский Б.А., г. Санкт-Петербург; профессор Тарловская Е.И., г. Нижний Новгород; профессор Терещенко С.Н., г. Москва; д.м.н. Явелов И.С., г. Москва; профессор Якусевич В.В., г. Ярославль

Обзор посвящен оценке прогноза и стратификации риска больных, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам. Обсуждаются современные шкалы, основанные на различных клинических и ангиографических показателях, и возможность их применения в рутинной практике. Рассмотрены вопросы персонификации антитромбоцитарной терапии на основании оценки риска тромбозов и кровотечений. 

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым кардиальным источником системной эмболии и кардиоэмболического инсульта. «Новые» пероральные антикоагулянты рекомендованы для предотвращения инсульта у больных с неклапанной ФП и снижения сердечно-сосудистой смертности. Их эффективность подтверждена как в рандомизированных исследованиях, так и в реальной клинической практике. 

Антитромбоцитарные (антиагрегантные) средства составляют основу вторичной профилактики некардиоэмболического ишемического инсульта (ИИ). Для профилактики повторного ИИ используются ацетилсалициловая кислота (АСК), дипиридамол замедленного высвобождения (ДЗВ) в комбинации с АСК, клопидогрел, в странах Азии — цилостазол. Клопидогрел и комбинация ДЗВ и АСК более значительно, чем АСК, снижают риск основных ишемических событий по данным сравнительных исследований, а также национального Датского регистра. По данным недавно закончившегося исследования SOCRATES нет преимущества тикагрелора перед АСК для вторичной профилактики ИИ. Обсуждается возможность применения комбинации клопидогрела и АСК у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или малый ИИ в первые 90 дней с момента заболевания. Анализируются проблемы использования антитромбоцитарных средств с целью вторичной профилактики ИИ в нашей стране. В целом использование оптимального антитромбоцитарного средства для вторичной профилактики ИИ позволяет снизить заболеваемость инсультом и смертность от него. 

Прогрессирование артериальной ригидности, увеличение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) определя.т уровень центрального артериального давления (АД), которое является интегральным показателем ремоделирования сосудистого русла и обладает более высоким прогностическим значением в отношении поражения органов-мишеней и исходов при артериальной гипертонии (АГ), чем периферическое давление. В связи с этим все больший научный интерес привлекает изучение эффектов антигипертензивной терапии на центральное АД и параметры артериальной ригидности. Терапия фиксированной комбинацией лизиноприла/амлодипина/розувастатина приводит к значимому снижению периферического и центрального АД, с более выраженным эффектом в отношении центрального АД, к снижению артериальной ригидности.

В статье рассматриваются современные подходы к определению показаний к назначению статинов с целью первичной профилактики развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Обсуждаются результаты недавно выполненных обсервационных исследований по оценке обоснованности разных подходов к назначению статинов у лиц без установленного диагноза сердечно-сосудистых заболеваний, включая использование определенных шкал для оценки риска развития таких заболеваний или критериев включения в рандомизиро- ванные исследования по оценке эффективности применения статинов. Приводятся данные о сравнительной эффективности современных статинов по влиянию на уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови.

В статье рассматриваются фармакологические и клинические аспекты применения питавастатина у лиц пожилого возраста. Приводятся данные о сравнительной эффективности и безопасности приема питавастатина у лиц 65 лет и старше. Обсуждаются результаты клинических исследований, которые составляют доказательные основы использования питавастатина с целью первичной и вторичной профилактики развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний при наличии показаний к применению умеренно интенсивных режимов терапии статинами.

В статье в формате «вопрос — ответ» рассмотрены наиболее актуальные вопросы, касающиеся безопасности терапии и ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Особое внимание уделено возможности оптимального выбора комбинированной терапии антикоагулянтами.